SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Pendidikan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

a. TIDAK SEDANG HAMIL
b. BERSEDIA MENAATI KETENTUAN JAM KERJA/BEKERJA SHIFT DAN
DITEMPATKAN DI UNIT RSUD CIBABAT;
c. TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DALAM KURUN WAKTU 1 (SATU) TAHUN
SEJAK DITERIMA SEBAGAI TENAGA HARIAN LEPAS, APABILA MELANGGAR
MAKA SAYA AKAN MENGEMBALIKAN BIAYA SEBESAR YANG SUDAH
DIKELUARKAN OLEH RSUD CIBABAT;
d. BERSEDIA MEMBUAT SIP/SIPA DI TEMPAT PENUGASAN UNTUK FORMASI
TENAGA KESEHATAN;
e. BERSEDIA MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN (FISIK,
LABORATORIUM, RADIOLOGI, NARKOBA, TES PSIKOMETRI MMPI) DENGAN
BIAYA SENDIRI SETELAH DINYATAKAN DITERIMA SEBAGAI PEGAWAI;
f. BERSEDIA DIBERHENTIKAN APABILA TERLIBAT NARKOBA;
g. BERSEDIA DIPROSES SECARA HUKUM, APABILA INFORMASI ATAU DATA
YANG DISAMPAIKAN TIDAK SESUAI ATAU PALSU.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses
berdasarkan hukum dan aturan yang berlaku apabila di kemudian hari pernyataan saya
ini tidak benar.
Cimahi, 09 Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan,

materai Rp. 10.000,-

(....................................................)