SURAT PERNYATAAN SETUJU

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

nama lengkap :
tempat tanggal lahir :
jenis kelamin : laki-laki/perempuan*
alamat :
nomor telepon :
daerah asal transmigrasi :

dengan ini menyatakan bahwa :

a. berkomitmen untuk menyelesaikan studi dalam program studi yang saya ambil dalam jangka
waktu selambat-lambatnya pada semester 8 (delapan);
b. berusaha secara maksimal untuk memeroleh Indeks Prestasi Semester (IPs) sebaik-baiknya
dengan minimal IPs 3,00** (tiga koma nol nol)** dalam skala 4,00 (empat koma nol nol);
c. bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa PPSBKT;
d. tidak ikut terlibat dalam politik praktis selama menerima beasiswa PPSBKT;
e. tidak menerima beasiswa sejenis dari instansi atau lembaga lainnya;
f. bersedia menerima segala keputusan dari Ditjen PPKTrans maupun unit kerja lainnya yang
menangani beasiswa PPSBKT dengan segala perubahan ketentuannya;
g. apabila saya tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana tersebut di atas, maka saya
bersedia jika Pihak Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
memberhentikan beasiswa dimaksud secara sepihak.

....................... , ................................... 2024

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan,

Meterai 10.000

..................................... ........................................

Keterangan:
*. Coret yang tidak perlu
**. Disesuaikan dengan prodi yang diambil. Minimal 2,75 bagi prodi saintek dan 3,00 bagi prodi non-saintek