SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Jenis Kelamin, Gol Darah :
Peserta Ujian :
Diterima di jurusan :
Alamat tetap surat menyurat selama menjadi mahasiswa (Domisili)
Alamat :
No Telpon/HP :
Email :
Nama Orang Tua/Wali* :
Alamat Orang Tua/Wali* :
Setelah menjadi mahasiswa Politeknik Kesehatan TNI-AU Ciumuleuit, menyatakan
bahwa :
1. Bersedia mentaati semua peraturan baik akademik, administrasi maupun
keuangan yang ditetapkan oleh Politeknik Kesehatan TNI-AU Ciumbuleuit tanpa
kecuali;
2. Bersedia tinggal di asrama selama 2 semester dan mentaati peraturan yang telah
di tentukan oleh Politeknik Kesehatan TNI-AU Ciumbuleuit tanpa kecuali;
3. Bersedia menerima sanksi akademik baik berupakan skoring maupun berupa
pemutusan studi (DO), bila melanggar peraturan Politeknik Kesehatan TNI-AU
Ciumbuleuit ;
4. Apabila tidak melaksanakan her-registrasi selama lebih dari 2 ( dua ) semester
secera berturut-turut atau tidak berturut-turut, maka saya bersedia mengundurkan
diri sebagai mahasiswa Politeknik Kesehatan TNI-AU Ciumbuleuit;
5. Pernyataan ini ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
tanpa adanya paksaan maupun ancaman dari siapapun juga.

Mengetahui ………, ……….…….2024

Orang Tua/Wali Pembuat surat pernyataan
ttd Materai
Foto 3 X 4

Nama Lengkap Nama Lengkap