SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :

NIK :

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Nomor Telepon :

Email :

adalah orang tua dari peserta :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor Telepon :
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk mengikuti
Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Sekolah Kedinasan Poltekim / Poltekip *) Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun Anggaran 2023.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan
dari pihak manapun.

..............., ...........................2023
Yang membuat pernyataan
Orang Tua Peserta,

MATERAI
10.000

………………..............………....

*) Coret yang tidak perlu