SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Data / dokumen yang saya berikan sebagai syarat lamaran antara lain :

a. Ijazah dan Transkip Nilai Asli

b. STR (Surat Tanda Regrstrasi) Asli yang masih berlaku

c. 1. Sertifikat kompetensi asli yang masih berlaku (PPGD/BCLS/BTLS) khusus

perawat
d. Sertifikat kompetensi tambahan asli yang linier (bisa lebih dari satu sertifikat)

e. KTP asli.

f. Bukti pengalaman kerja di Rumah Sakit, Puskesmas atau Klinik.

Benar-benar sesuai aslinya.

2. Bahwa saya bertanggungjawab atas data yang saya berikan dan siap menerima
sanksi hukum apabila data tersebut tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa

tekanan dari pihak manapun.

Pamekasan, Pebruari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

…………………………..