SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PEMBAYARAN BIAYA TIKET KEDATANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. YULANDA MARTA LENA

NIP :198903052017042008
NIM/NPM :
Fakultas/Prodi :Fakultas Kedokteran/ PS PDS I
Peminatan : Mikrobiologi Klinik
Institusi Pendidikan : Universitas Brawijaya
Alamat :
No. HP :
Jenis Pesawat/Kendaraan :
Kode Booking Pesawat/No. Kursi :
Tanggal Berangkat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Biaya tiket kedatangan yang saya sampaikan sebesar Rp………………….. (tiket dan
boardingpass) memang benar sesuai dengan tiket yang dikeluarkan secara sah, dan
disertai dengan bukti asli tanpa adanya unsur penipuan apapun. Serta digunakan untuk
pembiayaan kedatangan mahasiswa yang akan mengikuti pendidikan.
2. Penggunaan Anggaran tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila
terjadi kelebihan pembayaran oleh Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan maka
sisanya akan kami setorkan ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

........................., .... ................. 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Nama :
NIM/NPM :