REPUBLIK INDONESIA

REGISTRASI SOSIAL EKONOMI 2022

PENDATAAN KELUARGA/PENDUDUK DI WILAYAH KHUSUS
RAHASIA REGSOSEK22-XK
I. KETERANGAN TEMPAT
01. Apartemen 05. Rumah Sakit Jiwa 09. Penghuni perahu
101. Provinsi
108. Kelompok Keluarga/ 02. Barak militer 06. Pengungsi 10. Tunawisma
Penduduk 03. Pesantren/sejenis 07. Penghuni lapas**) 11. Lainnya (Tuliskan)
102. Kabupaten/Kota *)
04. Panti asuhan 08. Awak kapal ……………...………
103. Kecamatan 109. Nomor Urut Bangunan

104. Desa/Kelurahan *) 110. ID Landmark Wilkerstat

105. Kode SLS/Non SLS Kode Sub SLS a. Keluarga (diambil dari nomor terakhir blok III kolom 1)

106. Nama SLS/Non SLS b. Laki-laki

………………………………………………………………………………………..………………………………...
111. Ringkasan
c. Perempuan
………………………………………………………………………………………..………………………………...
107. Lokasi Pendataan
………………………………………………………………………………………..………………………………... d. Laki-laki + Perempuan

II. KETERANGAN PETUGAS

Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pendataan sesuai dengan prosedur
201. Tanggal
pendataan

202. Nama PPL Kode ( .......................................... )

.....……….................... Tanda Tangan PPL
Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur
203. Tanggal
pemeriksaan

204. Nama PML Kode ( .......................................... )

.....………......................... Tanda Tangan PML

Tanggal Bulan Tahun Mengetahui, Tanggal Bulan Tahun Mengetahui,

205. Tanggal Koordinator Sensus Kecamatan 207. Tanggal Pengelola/Pengurus/Ketua SLS
mengetahui mengetahui

208. Nama Pengelola/ ( .......................................... )

206. Nama Koseka Kode ( .......................................... ) Pengurus/Ketua SLS Tanda Tangan Pengelola/
.....………......................... Tanda Tangan Koseka .....………................................................................... Pengurus/Ketua SLS

* ) Coret yang tidak perlu

**) Penghuni LP dengan vonis diatas 1 tahun
1
 101 102 103 104 105

RAHASIA -
III. DAFTAR KELUARGA/PENDUDUK
Beri tanda Jenis Status
Nomor Urut pada salah satu kolom Status Ijazah/
hubungan bahan bakar kedudukan
Tanggal Lahir STTB
Jenis Kelamin dengan utama yang dalam
(Tanggal/Bulan/Tahun) tertinggi
Nama Nomor Induk Kependudukan (NIK) kepala digunakan pekerjaan
Anggota yang
keluarga (dd/mm/yyyy) untuk (seminggu
Keluarga Keluarga dimiliki
memasak terakhir)
Laki-Laki Perempuan
(isikan kode) (isikan kode) (isikan kode) (isikan kode)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Ringkasan pada halaman ini: Jumlah tanda ✓ Kode Kolom 7:
pada halaman ini: Status Hubungan
dengan Kepala Keluarga
1. Kepala keluarga
Ringkasan pada halaman sebelumnya: Jumlah tanda ✓pada 2. Istri/suami
halaman sebelumnya:
3. Anak
4. Menantu
Jumlah tanda ✓
5. Cucu
Total ringkasan sampai halaman ini:
6. Orangtua/mertua
sampai halaman ini:
7. Pembantu/sopir
8. Lainnya
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
Kode Kolom 9: Kode Kolom 10: Kode Kolom 11:
Bahan Bakar Utama Ijazah/STTB tertinggi Status Kedudukan dalam Pekerjaan
untuk Memasak yang dimiliki 1. Berusaha sendiri
1. Listrik
1. Belum pernah bersekolah/ 2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/tidak dibayar
2. Gas elpiji 5,5kg/blue gaz
Tidak tamat SD 3. Berusaha dibantu buruh tetap/buruh dibayar
3. Gas elpiji 12 kg
2. SD/sederajat
4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
4. Gas elpiji 3 kg
3. SMP/sederajat 5. PNS/TNI/Polri/ BUMN/BUMD/pejabat negara
5. Gas kota/meteran PGN
4. SMA/sederajat
6. Pekerja bebas pertanian
6. Biogas
5. Perguruan tinggi 7. Pekerja bebas non pertanian
7. Minyak tanah/ Briket/Arang/ Kayu Bakar
(D1/D2/D3/D4/S1/Profesi/S2/S3) 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
8. Lainnya
9. Tidak bekerja
0. Tidak memasak di rumah

Halaman …. dari ….
2