V.

KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM

.
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset bergerak sebagai berikut:
h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h.
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a.
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak i.
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b.
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak j.
c. AC 1. Ya 2. Tidak c.
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak k.
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d.
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak l.
e. Telepon rumah (PSTN) 1. Ya 2. Tidak e.
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak m.
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f.
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak n.
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g. o. Kapal 1. Ya 2. Tidak o.
10 gram emas)

2. a. Jumlah nomor HP aktif yang dimiliki oleh seluruh anggota rumah tangga : ………. buah a.

b. Jumlah TV layar datar minimal 30 inch yang dimilki rumah tangga : ………. buah b.

3. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut:

a. Lahan 1. Ya, ..................... m2 2. Tidak a. /
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b.
4. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor):
a. d. Babi d.
a. Sapi
b. Kerbau b. e. Kambing/Domba e.
c. Kuda c.

5. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama? 1. Ya 2. Tidak à (R.6)

b. Jika “Ya” (R.5a = 1), isikan:

Jumlah Tempat/Lokasi Omset usaha perbulan
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Usaha
Nama No. urut ART pekerja 1) < 1 juta 3) 5 – <10 juta
1. Ada
(Sesuai di Blok IV Kol (1) ) Kode sesuai di Blok IV Kol (20) (Orang) 2. Tidak ada 2) 1 - < 5 juta 4) ≥ 10 juta
(1) (2) (3) (4) (5)

1) …...…............………………………….. .……………………….................................................

2) …...…............………………………….. .……………………….................................................

3) …...…............………………………….. .……………………….................................................

6. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut:

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e.
1. Ya 2. Tidak
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) BPJS ketenagakerjaan
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f.
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak b.
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g.
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/
1. Ya 2. Tidak c. h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h.
BPJS Kesehatan/Jamkesmas

d. BPJS Kesehatan peserta mandiri 3. Ya 4. Tidak d. i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 1. Ya 2. Tidak i.
Rincian 7-14 untuk Wanita Usia Subur (WUS) usia 15-49 tahun yang berstatus kawin/nikah
7. No. urut ART (Sesuai di Blok IV Kol (1) ) 12. Tempat pelayanan KB:
1. RS Pemerintah 5. Praktek Bidan
8. Usia kawin pertama: 2. RS Swasta 6. Puskesmas/Poskesdes/Polindes
a. Suami a. 3. Klinik Utama/Pratama 7. Pustu/Pusling/Bidan Desa
4. Praktek Dokter 8. Lainnya
b. Istri b.
13. Apakah ingin punya anak lagi?
9. Kepesertaan KB: 1. Ya, segera (kurang dari 2 tahun)
1. Ya 2. Tidak à (R.14) 2. Ya, kemudian (lebih dari 2 tahun)
3. Tidak ingin punya anak lagi
(STOP)

Direktorat Jenderal Penanganan Fakir Miskin Sekretariat TNP2K

Kementerian Sosial Republik Indonesia Jl. Kebon Sirih No. 14 Jakarta Pusat 10110
Jl. Salemba Raya No. 28 Jakarta Pusat 10430 Telp. : (021) 3912812
Telp/ Fax : (021) 3161574 Fax : (021) 3912511
Email : pokjapdt@kemsos.go.id Email : info@tnp2k.go.id
Website : http://www.kemsos.go.id Website : www.tnp2k.go.id
 FORMULIR PERUBAHAN/PENDAFTARAN
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN SOSIAL
DATA TERPADU PROGRAM PENANGANAN FAKIR MISKIN
RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi 6. Alamat
2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1))
3. Kecamatan 8. Nama KRT
4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART
5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga

II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

Tanggal Bulan Tahun Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur
1. Tanggal pencacahan :

2. Nama pencacah : ( ......................................... )

.....………...................... Kode Tanda Tangan Pencacah
Tanggal Bulan Tahun
3. Tanggal pemeriksaan : Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur

4. Nama pemeriksa : ( .......................................... )

.....………...................... Kode Tanda Tangan Pemeriksa
5. Hasil pencacahan rumah tangga: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
1. Selesai dicacah dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Rumah tangga tidak ditemukan
3. Rumah tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada ( ......................................)
4. Bagian dari rumah tangga di dokumen PBDT2015.FKP Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

III. KETERANGAN PERUMAHAN

1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
a.
yang ditempati: 2. Kontrak/sewa 4. Dinas
.
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
2. Milik orang lain 4. Lainnya
2. Luas lantai ……… m2
3. Jenis lantai terluas: 01. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
02. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya
03. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
4a. Jenis dinding terluas: 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman bambu 7. Lainnya a.
kawat 5. Batang kayu
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
5a. Jenis atap terluas: 01. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
02. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
03. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
04. Genteng tanah liat 08. Bambu
b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi atap: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.

6. Jumlah kamar tidur: ……… kamar

7. Sumber air minum: 2 01. Air kemasan bermerk
02. Air isi ulang
03. Leding meteran
04. Leding eceran
8. Cara memperoleh air minum: 1. Membeli eceran
05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
08. Mata air terlindung 12. Lainnya
2. Langganan 3. Tidak membeli

9 a. Sumber penerangan utama: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a. .

b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran b.

10. Bahan bakar/energi utama untuk memasak: 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
3. Gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah
11 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar: 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada à (R.12)

b. Jenis kloset: 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk

2. Plengsengan 4. Tidak pakai
12. Tempat pembuangan akhir tinja: 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
* Coret yang tidak sesuai
 RAHASIA
IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI_ ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS

kartu UNTUK Penyakit
Status KOL (8) = dalam WANITA USIA kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
Hubungan Nomor Hubungan Jenis
perkawinan 2 atau 3 , identitas Jenis Lapangan
Kartu 10-49 TAHUN menahun Partisipasi Jenjang dan Kelas
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA dengan urut dengan kelamin cacat Bekerja/membantu usaha dari Status
Keluarga 0. Tidak memiliki dan KOL (8) = 2 sekolah jenis tertinggi
No. kepala keluarga kepala Kepe- Ijazah bekerja selama pekerjaan kedudukan
Umur (KK) di 1. Akta Kelahiran pendidikan yang dalam
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK rumah keluarga milikan tertinggi seminggu yang lalu utama
Urut 1. Laki- (Tahun) akta/buku rumah 2. Kartu Pelajar Status tertinggi yang pernah/
yang dimiliki pekerjaan
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan tangga kehamilan pernah/ sedang
laki nikah atau tangga ini 4. KTP utama
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) 8. SIM sedang diduduki 1. Ya, .... jam
2. Perem- akta cerai 1. Ya diduduki 2. Tidak à Stop
(Isikan (Isikan puan (Isikan (Isikan
(Isikan
1. Ya (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan KODE) (Isikan (Isikan KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) 2. Tidak yang Sesuai) KODE) KODE) (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
2.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
3.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
4.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
5.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
6.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
7.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
8.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
9.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
10.
Nama:…………………………………………………………………………………..
NIK: /
Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada à BLOK V
1. Nama : NISN/ NO KTM: 1. Nama : NISN/ NO KTM:
2. Alamat tempat tinggal : 2. Alamat Tempat Tinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

4. Nama sekolah : 4. Nama Sekolah :

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga: nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/ sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 2. Kawin/nikah 0. Tidak 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
tangga 2. Istri/suami 3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01. SD/SDLB Kode Kolom 18 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
2. Istri/suami 3. Anak 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. Paket A Ijazah tertinggi yang dimiliki: 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
3. Anak 4. Menantu ditunjukkan 03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
4. Menantu 5. Cucu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB 0. Tidak punya ijazah 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
5. Cucu 6. Orang tua/ 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 05. Paket B 1. SD/sederajat 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
6. Orang tua/ mertua 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M. Tsanawiyah 2. SMP/ sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
mertua 7. Pembantu ruta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/ sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
7. Pembantu ruta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. Paket C 4. D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
8. Lainnya & wicara dan sejenisnya) 09. M. Aliyah 5. D4/S1 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
10. Perguruan tinggi 6. S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar