SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIK :
3. Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : (Laki-laki/Perempuan)
5. Nama PD/Kecamatan : Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung
6. Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran bahwa :

1. Data Non ASN yang saya miliki adalah sesuai dengan dengan kriteria surat Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 tentang Pendataan Tenaga Non ASN di
Lingkungan Instansi Pemerintah.
2. Menjamin keabsahan seluruh data dan dokumen yang saya input dan saya unggah ke dalam
aplikasi BKN
3. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan kondisi sebenarnya

Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam SURAT PERNYATAAN
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

(Tempat, Tanggal tandatangan)

Pembuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

( ………………………)