SURAT PERNYATAAN PERAWATAN (MRS)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : No. KTP /SIM
:
Alamat :

No. Hp. :
Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN untuk DIRUJUK KE RUMAH
SAKIT RUJUKAN dan bertanggung jawab ATAS SEMUA BIAYA PERAWATAN terhadap :

a. Diri Sendiri d. Anak g. Lain-Lain

b. Istri e. Orang Tua
c. Suami f. Saudara
Nama : No. KTP /SIM

No. BPJS :
No. RM Alamat
:

Dan dengan ini menyatakan sebagai pasien :

a. Umum / Bayar b. JKN (PNS, PENSIUNAN, NON PBI,
PBI) Dengan ketentuan :
 Saya sebagai umum / bayar segala biaya perawatan di tanggung oleh penderita
 Sebagai pasien JKN, sanggup melengkapi persyaratan administrasi paling lambat 3 x 24 jam (3hari)
sudah harus ada, jika lebih 3 hari belum ada persyaratan di anggap penderita umum / bayar

Serta akan mematuhi segala peraturan di Rumah Sakit rujukan yaitu :

 Penunggu dan Pasien wajib Pakai Masker.
 Penunggu pasien Dilarang Merokok di Lingkungan Ruangan Perawatan dan menjaga Kebersihan,
Kenyamanan serta Ketertiban.
 Akan mematuhi aturan yang ada di Rumah Sakit rujukan.
 Kami juga akan mematuhi peraturan yang ada di rumah sakit rujukan (..........................................) dan
bersedia untuk dilakukan skrining COVID-19.
 Bila dari hasil pemeriksaan mengarah ke COVID 19, maka bersedia ditempatkan di ruang isolasi.

Demikian pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya.

Wongsorejo, - -2022
Penderita / Keluarga Pemberi Penjelasan
Dokter / Perawat

................................................... ................................................

Saksi Saksi

........................................... ...........................................