SURAT PERNYATAAN PERAWATAN (MRS)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………
Umur :…………………………………………
Alamat / telp :…………………………………………
No. KTP / SIM :…………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya memberikan PERSETUJUAN untuk dirawat pada Unit Rawat Inap puskesmas
wongsorejo dan bertanggung jawab ATAS SEMUA BIAYA PERAWATAN terhadap :

a. diri sendiri d. anak

b. istri e. orang tua
c. suami f. lain-lain

Nama :………………………………………..
Umur :………………………………………..
Alamat / telp :………………………………………..
No. RM. :………………………………………..
No. KTP / SIM :………………………………………..

Dan dengan ini menyatakan sebagai pasien :

a. umum / bayar b. JKN (PNS, PENSIUNAN, NON PBI, PBI)

 Saya sebagai umum / bayar segala biaya perawatan di tanggung oleh penderita
 Sebagai pasien JKN, sanggup melengkapi persyaratan administrasi paling lambat 3 x 24 jam (3hari) sudah
harus ada, jika lebih 3 hari belum ada persyaratan di anggap penderita umum / bayar
 Akan mematuhi aturan yang ada di Puskesmas Wongsorejo, Jika tidak mematuhi aturan yang ada di
Puskesmas Wongsorejo, Kami siap dipersilahkan meninggalkan puskesmas wongsorejo atau keluarga kami
yang sakit siap tidak dapat pelayanan perawatan.

Saya juga menyatakan memberikan persetujuan untuk dilakukan untuk dilakukan pelayanan rutin dan pengobatan medis
umum menurut standart profesi pada Unit Rawat Inap puskesmas wongsorejo.

Wongsorejo,
Penderita / keluarga Pemberi penjelasan
dokter / perawat

( ) ( )

Nama terang saksi Nama terang saksi