RM 02

PERSETUJUAN RAWAT INAP

RSUD NGIMBANG
KABUPATEN LAMONGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................... L/P*
Tanggal Lahir : ......................................................
Alamat : ......................................................
No. Telfon/ HP : ......................................................

Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ibu/wali penanggung jawab *dari pasien :
Nama : ...................................................... L/P*
Tanggal Lahir : ......................................................
NIK : ......................................................
No. RM : ......................................................

Saya telah mendapatkan informasi dari petugas mengenai hak dan kewajiban saya serta tata tertib di RSUD
Ngimbang Kabupaten Lamongan, dengan demikian saya menyatakan :
1. Pasien tersebut diatas adalah pasien dengan kepersetaan :

Persyarata
Kepersetaan n Keterangan
L TL
 BPJS  
 BPJS Ketenagakerjaan  
 UMUM  
 Asuransi lain  

2. Setuju akan menempati ruang perawatan :

 Kelas 1 : Rp. 260.000/hari  Kelas 2 : Rp. 140.000/hari  Kelas 3 : Rp. 80.000/hari
 Kelas VIP : Rp. 480.000/hari  Kamar ICU : Rp. 570.000/hari  Kamar Isolasi: Rp. 140.000/hari
 Kamar VVIP : Rp. 700.000/hari  Kelas Neonatus/NICU/PICU: Rp. 130.000/hari

3. Sanggup dan bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya kehendaki.
4. Kepersetaan pasien BPJS PBI atau PBID (Penerima Bantuan Iuran Daerah) akan GUGUR atau TIDAK
BERLAKU apabila :
a. Memilih dirawat di kelas II, I, VIP atau VVIP
b. Persyaratan tidak dilengkapi dalam waktu 3×24 jam
5. Sanggup dan bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya kehendaki.
6. Memberi kuasa kepada Dokter/ Rumah Sakit untuk memberikan keterangan yang diperlukan oleh pihak
penanggung biaya perawatan saya/ pasien tersebut diatas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun.

Lamongan, ……………………. Jam : …….

Yang membuat pernyataan

Petugas

materai 6000

(………………………….) (………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
Berilah tanda (✓) pada tanda  untuk pilihan yang sesuai
*coret yang tidak perlu