RM 02.

3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN RM.01a

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ KartuPelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………………………….
JenisKelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ………………………
Lingkungan ……….. …………………………….. Kelurahan/ Desa ……….…………………………………
Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten …………………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / …………………………………..)
No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgllahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindakatas : dirisayasendiri / …………………………………………… (namapasien yang identitasnyatersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Tarakan untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan
sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Tarakan, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Tarakan untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Tarakan untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Tarakan melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Makassar, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
No Rekam Medik : RM.01b
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………..……)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu ataulebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No Rekam Medik : RM.02a

PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia> 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir?  Tidak (skor 0)
 Tidak Ada Penurunan BB (skor 0)  Ya (skor 1)
 Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
 Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilai anobyektif data BB
 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
 6 – 10 kg (skor 2) Atau
 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi< 1 tahun, apakah BB tidak naik selama
 > 15 kg (skor 4) 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare> 5x /hari dan/atau muntah> 3x /hari dalam
 Tidak (skor 0) seminggu terakhir
 Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksikronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. Bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor> 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas RM.02b
: …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga: □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ………………………………………………………………………………

…
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …

………………………………………………………………………………
…
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …
D. Rencana Monitoring ………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …
□ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
........................................................................................................ …
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

No Rekam Medik : RM.02c

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani: …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
KeadaanUmum: □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu : ………... oC Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berat Badan : …………… kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan : …………… cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan ……………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

No Rekam Medik : RM.03b

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………………)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. 2. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
3. 4. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang□ besar □ multiple
Torus mandibularis: □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam□ sedang□ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
5. 6. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)

7. 8. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal PojokSanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIENDENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

(Ditulis dengan prinsip SOAP)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No Rekam Medik : RM.05a

PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
Alamat :
Koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Status : UMUM / BPJS (No : …………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………

2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu : ………………oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X : ………………….)
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIENDENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT RM.05b

(Ditulis dengan prinsip SOAP)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBURM.06a

KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
RIWAYAT HamilKe- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan PerdarahanPo Partus PartusPr
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum stpartum lama aterm

TERDAHULU 1

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - NafsuMakan : □ baik □ kurang
Usiapertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terusmenerus
- Pusing : □ wajar □ terusmenerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
SiklusMenstruasi : ……………..hari, □ teratur □ tidakteratur - Riwayat PenyakitDahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknyahaid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasasakit : □ sebelumhaid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selamahaid - Riwayat PenyakitKeluarga :
□ sesudahhaid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak □ peny. Jantung □ Malaria
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Berapalama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi

Warna : …………………….. □ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah :banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : ………………………… - Kebiasaan yang mempengaruhikehamilan :
STATUS IMUNISASI □ merokok □ narkoba
ImunisasiTT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) □ minumobatpenenang □ minumalcohol

OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
KeadaanUmum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ………..…… mmHg
Nadi : …………….. x/menit 14 [54] [64] 24
Frekuensinafas : …………….. x/menit 15 [55] [65] 25
Suhu : ……………..oC 16 26
BentukTubuh : □ normal □ kelainanpanggul
17 27
□kelainantlgbelakang□ kelainantungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak 18 28
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara: □ normal □ benjolan
□kemerahan□ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran: □ normal □ abnormal 48 38
Lainnya : …………………………………… 47 37
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal
46 36
Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………………………. 45 [85] [75] 35
…………………………………………………. 44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Kesimpulan :normal / abnormal

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI RM.06b
Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan : ……………………. cm
□ sesuaikurva □ tidaksesuaikurva BeratBadan : …………………….. kg
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letakjanin : □ kepala □ sungsang □ lintang LingkarLengan : …………………….. cm
Gerakjanin: □ aktif □ jarang □ tidakada
DetakJantungJanin : …………………………………..x/ menit Bilaterdapatresikomalnutrisi, dilakukanpengkajianlebihlanjut oleh
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis ahligizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaandalamatasindikasi :
□ panggul normal □ panggulsempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□PerawatanPayudaradan ASI □ Pekerjaan dan perilakusehari-hari □lainnya : ………………………………
□ Tanda-tandakehamilanresikotinggi □ Pentingnyapemeriksaankehamilan dan imunisasiberikutnya
□ KB setelahmelahirkan □ Persalinan oleh tenagaterlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PengkajianDiselesaikan Pada PengkajianDiselesaikan Pada PengkajianDiselesaikan Pada PengkajianDiselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

RM.07
PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgllahir : TglLahir : TglLahir :
(Dilakukansetiap kali Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
kunjunganulangibuhamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj. Ke-
TGL ANAMNESA
1
2
3
SUBYEKTIF

4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letakjanin GerakJanin Hb Urine
BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

2
3
4
5
OBYEKTIF

6
7
8
9
10
DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL
Intra/
G…… P...... A …… UsiaKehamilan Tunggal/ Gemelli
ekstrauterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
2
ASSESMENT

3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrolkembalitgl
 Olahraga
2 Kontrolkembalitgl
 Pekerjaan dan perilakusehari-hari
3 Kontrolkembalitgl  PerawatanPayudara dan ASI
4 Kontrolkembalitgl  Pentingnyaperiksakehamilanberikutnya
PLANNING

 Tanda kehamilanresikotinggi
5 Kontrolkembalitgl
 Persalinan oleh tenagaterlatih
6 Kontrolkembalitgl
 KB setelahmelahirkan
7 Kontrolkembalitgl  …………………………………………….
8 Kontrolkembalitgl  ……………………………………………..
9 Kontrolkembalitgl

10 Kontrolkembalitgl

RencanaTempatPersalinan : RencanaRujukan Dirujukke :

Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANAN
PEMBERI

No RekamMedik :
RM.09
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : BeratLahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. II. STATUS IMUNISASI III. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

JenisImun TanggalDiberikan Pemberianke- Tanggal Pemberianke- Tanggal

isasi Ke-1 Ke-5
BCG Ke-2 Ke-6
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Pentabio Ke-3 Ke-7

Polio Ke-4 Ke-8

Campak
Hepatitis B
IV. V. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK
AspekPerkembanga Hasil Pemeriksaan pada Umur….. (bulan)
n 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
A Motorikkasar
B Motorikhalus
C GangguanBic
ara
D Gangguansosi
alisasi&keman
dirian
E Pendengaran
F Penglihatan
Catatan :disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulisdenganprinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) &ParafPetugas
(Assesment)

No RekamMedik : RM.10
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT JenisKelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Pasiendatang dan kontakpertama kali denganpetugasTriase Keluhanutama :

Tanggal : ………………………………..Jam :………………………. ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidakadarespons  Meresponsuara  Sadar  Sadar
 Meresponsnyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  AncamanObstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Hentinafas (apneu/gasping)  Sesaknafas  Sesaknafas  Normal
 Sesaknafasberat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Hentijantung  Nadi irregular  Nadikuat  Nadikuat
 Nadilemah
 Akraldingin
 Pengisiankapiler> 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan TriaseJam : …………………. PetugasTriase,

 Tindakan di UGD
 Rujukke ………………………........

_______________________________
Tanda Tangan& Nama Lengkap
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

No RekamMedik : RM.11a
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
JenisKelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datangsendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukandari : ………………………… □ Kendaraanpribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- KeluhanTambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat PenyakitSekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat PenyakitDahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihanjalannafastidakefektif
 Tidak paten  Resikogagalnafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Iramanafas : teratur  Pola nafastidakefektif
tidakteratur  Gangguanpertukaran gas
- Suaranafas : vesikuler
bronchovesikuler
 wheezing
ronchi
- Pola nafas : apneu
dispneu
bradipneu
takhipneu
- Penggunaanototbantunafas :
Tidak Ya :
Retraksi dada
Cupinghidung
- Jenisnafas : pernafasan dada
pernafasanperut
- Frekuensinafas : ……………… x/menit
CIRCULATION
- Akral : hangatdingin  Gangguanperfusijaringan / myocard
pucat  Resikosyokhipovolemik
- Cianosis : tidak ya  Gangguankeseimbangancairanelektroli
- Capillary refill time : < 2 detik t
> 2 detik
- TekananDarah : ………………….mmHg
- Nadi : tidakteraba
teraba ………. x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat
kehilangancairandalamjumlahbesar
Tidak
Ya, Diare …………… x/hr
Muntah ………… x/hr
- Kelembapankulit :lembap
kering
- Turgor :  normal kurang
- Luka bakar : tidakada
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

 Ada,
luas ……………... %
Grade …………........
DISABILITY RM.11b
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifanperfusijaringanserebral
 compos mentis apatis  Intoleransiaktivitas
 somnolence  spoor  Komunikasi verbal
koma
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil : isokor anisokor
Responscahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaianekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatanotot :

- ResikoJatuh : resikojatuhrendah
resikojatuhsedang
resikojatuhtinggi
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

CATATAN TINDAKAN/PENGOBATAN PASIEN RAWAT JALAN RM.02d

Nama
TINDAKAN/PENGOBATAN
TGL DIAGNOSA & KODE ICD X &ParafPetug
(Implementasi) as
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
 RM 02.3
No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :