KLINIK ANUGRAH MEDIKA RM 46

Jl. Sulawesi No. 49, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90173 No RM

Telp. / WhatsApp (+62) 821 8704 1119 Nama
Email : anugrahmedikamks@gmail.com
Tanggal lahir
Nomor RM
ASSESMEN AWAL RAWAT NEUROLOGI
I. ASESMEN KEPERAWATAN
Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal Masuk Poliklinik : Jam :
Informasi dari Pasien
Nama : ……………… Hubungan
Keluarga
Orang Lain Nama : ……………… Hubungan
ALASAN DATANG RUMAH SAKIT
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :

Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada Sebutkan: 1. ……………………………

2. …………………………..
Keadaan Umum
Kesadaran
Composmentis Apatis Somnolen
Comatous Soporous

TTV : Penilaian Fisik

1. Tekanan Darah : …………………………..mmHG

2. Frekuensi Nadi : …………………….X/menit
3. Frekuensi Napas : ………………………x/menit
4. Berat Badan : ……………………..…kg
5. Tinggi Badan : ………………………cm
6. IMT : …………………………..
Penilaian Nyeri Tidak Ada Nyeri Ada Nyeri

Lokasi Nyeri : ……………………………………………

Durasi Nyeri : ……………………………………………
Skala Nyeri : ……………………………………………
Karakteristik : ……………………………………………
Wong Baker NIPS FLACC NRS
Metode
Status Fungsional
Aktivitas dan Mobilisasi Mandiri Perlu bantuan ketergantungan total
Penggunaan Alat Bantu Tidak Ya, Kursi Roda
Tongkat
Lain - lain

Cacat Tubuh Tidak Ada, Sebutkan ...

Resiko Jatuh
Skor : ………………, kategori ………………… ( lihat pada skala resiko jatuh )
Resiko Dekubitus Tidak

Ya ( lanjut pengkajian dekunitus skala Norton)

STATUS PSIKOSOSIAL
Status Psikologi
Tenang Cemas Takut
Sedih Marah Lainnya, ..

Status Mental

Sadar dan Orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan .

Status Sosial
Status Pernikahan
Belum Menikah Menikah Lainnya, ..
Hubungan Pasien dengan keluarga Baik Tidak Baik
Rumah Sendiri Kontrak Lainnya

Tempat tinggal
Tidak
Kebiasaan Beribadah, Teratur ? ya

Status Ekonomi
Pekerjaan Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta
Siswa / Mahasiswa Tidak Bekerja Pensiun

Cara Pembayaran Pasien Pribadi BPJS Lainnya ...

STATUS NUTRISI

Status Gizi Bayi / Anak / Pediatrik Gizi Kurang Gizi Cukup Gizi Lebih
Status Gizi Dewasa

1. Adakah Perubahan Berat Badan signifikan dalam 6 bulan terakhir

a Tidak ada penurunan Berat Badan 0
b Tidak Yakin / Tidak tahu 2
c Jika YA, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan dalam 5 hari terakhir ?
a Tidak 0
b Ya 1
SKOR
Tidak Ya, skor > 2
Skor Nutrisi :………………...………, Perlu konsultasi dengan ahli gizi
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Kesediaan Pasien dan keluarga Menerima Informasi Ya Tidak

Terdapat Hambatan dalam Edukasi Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu :
Pendengaran Penglihatan Cognitif Fisik
 Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu :
Pendengaran Penglihatan Cognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya, ...
Tingkat Pendidikan Pasien SD SMP SMA Akademi

Perguruan Tinggi Tidak Sekolah

Bahasa Sehari - hari Indonesia Inggris Lainnya, ...
Daerah, sebutkan ..

Agama / Keyakinan Katolik Kristen Protestan Islam Hindu Budha

Perlu penerjemah Tidak Ya, sebutkan .

Cara Belajar yang disukai Membaca Menulis Mendengar

Diskusi Demonstrasi Audio Visual / Gambar

Pasien dan keluarga menginginkan informasi tentang :

Diagnosa Penyakit Diet dan Nitrisi Terapi
Lainnya, ...
Manajemen Nyeri Penggunaan Alat Medis

Diagnosa Keperawatan : Yang melakukan pengkajian :

1. ………………………………………………………….
2. …………………………………………………………. Nama Perawat :
3. …………………………………………………………. Tanggal/Jam :
4. ………………………………………………………….
Rencana Asuhan Keperawatan : Tanda Tangan
1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………….
3. ………………………………………………………….
4. …………………………………………………………. (………………………......…………
 :
:
:
:

:………………….

:………………….

Somnolen

k
Lainnya, ..

Lainnya

Wiraswasta
Pensiun

k
 k
nnya, ...
demi

du Budha

melakukan pengkajian :

……………………......…………..)
 KLINIK ANUGRAH MEDIKA
RM 00
Jl. Sulawesi No. 49, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90173 No RM :
Telp. / WhatsApp (+62) 821 8704 1119 Nama :
Email : anugrahmedikamks@gmail.com Tanggal lahir :
Alamat :

II. ASESMEN MEDIS

Anamnesa - Autoanamnesa / Alloanamnesa, hubungan ………

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit dalam keluarga :

Riwayat Pengobatan ( Termasuk obat yang sedang dikonsumsi )

No Nama Obat Dosis Lama Penggunaan
1
2
3
4
5
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
GCS E …………….. M …………… V …………….
Kepala : …………………………………………
Mata : Pupil Isokor Anisokor
Ukuran pupil kanan / kiri : ………….……mm / ……………….….mm
Refleks cahaya kanan / kiri : ………...…………./ …………..……….
Leher : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Thorax : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jantung : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Paru : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Abdomen : ……………………………………………………………………………………………………………………….
 Kulit : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Ekstremitas : ……………………………………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGI
GCS E …………………..M ………………. V ……………………
Fungsi Kortikal luhur : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tanda rangsang Meningeal Tidak

Ya, jelaskan :
Saraf Kranial :

Fungsi Motorik :

Fungsi Sensorik :

Saraf Otonom :

Koordinasi, Gait, Keseimbangan :

Gerakan - gerakan Abnormal :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium :
Radiologi :
Lainnya :
DIAGNOSA KERJA & DIAGNOSA BANDING :

RENCANA PELAYANAN ( Termasuk penatalaksanaan, pengobatan, rencana tindakan dan konsultasi )

Tindak Lanjut :
□ Konsul ke ……………………………………
□ Pulang dengan nasehat
□ Rujuk dengan alasan : …………………………………………..
Nasehat Saat Dipulangkan :
□ Kontrol kembali di poliklinik ……………………………………….. Pada tanggal ……………………………..
□ Kontrol di Puskesmas/PPK-1 ke dokter yang mengirim
Yang menerima Nasehat:
□ Pasien Sediri □ Suami/Istri □ Keluarga dekat
□ Orang Tua □ Saudara Kandung □ Lainnya, ……………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Tanggal :
Jam :

(………………………………………………………………..)
tandatangan dan nama terang dokter