RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 23. 12.

/ 2017
Nama :
PENILAIAN AWAL MEDIS DAN
KEPERAWATAN NAPZA RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P

No RM :
I .DATA AWAL DAN RIWAYAT KEPERAWATAN( Diisiolehperawat)

Tanggal:……………….. Jam:………..
Rujukan :  Ya dari  RS ............................................... .Puskesmas ...................................................
 Dr. ...............................................  Lainnya ........................................................
Dx Rujukan ..............................................................................................................................
 Tidak  Datang Sendiri  Diantar...........................................................
Sumber data PasienKeluargaTemanLainnya:……………..
A. RIWAYAT KESEHATAN
a. KeluhanUtama : ………………………………………………………………………………………………….

b. RiwayatPenyakitDahulu : yatidak, jelaskan : …………………………….

c. RiwayatOperasi : yatidak, jelaskan : …………………………….
d. RiwayatPenyakitKeluarga : yatidak, jelaskan : …………………………….
e. RiwayatAlergi : yatidak, jelaskan : …………………………….

B. TANDA VITAL

Tekanandarah:………….mm/Hg Nadi:……….. Respirasi:……..Suhu:…….ºC

Keadaan Umum: BaikSedang LemahJelek GCS: E......V.......M.......
PENILAIAN NYERI
Nyeri : □ tidak, □ ya: lokasi: ______________ Intensitas (0-10):_____
Jenis : □akut, □kronis
Frekwensinyeri : jaranghilangtimbulterusmenerus
Lama nyeri : ………………………………….
Menjalar : tidakya, ke………………………………….
Kualitasnyeri : nyeritajamnyeritumpul rasa panas / terbakar
Yang menyebabkannyeribertambah : ………………………………………………….
Yang menyebabkannyeriberkurang : ………………………………………………….
C. KONDISI PSIKOLOGIS
MasalahPerkawinan : tidakadaada :cerai / istribaru / simpanan / lain-lain : …………………………
Mengalamikekerasanfisik : tidakadaada : mencederaidiri / orang lain : pernahtidakpernah
Trauma dalamkehidupan : tidakadaada, jelaskan : ………………………………………………………..
Gangguantidur : tidakadaada
Konsultasidenganpsikolog/psikiater : tidakadaada
D. SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
No urutkelahiran : ……………………………
Anaknomor ………………… dari…………………… bersaudara
NamaAyah : ……………………………………………………. NamaIbu : …………………………………………………………..
Status pernikahan single menikahberceraijanda/duda
Anaktidakadaada, jumlahanak: …………………………
Pendidikanterakhir SD SMP SMA AkademiSarjanaLainnya
WarganegaraWNI WNA
Pekerjaan PNS Swasta TNI/PolriTIdakbekerja
PembiayaankesehatanBiayasendiriAsuransi Perusahaan
TinggalbersamaSuami/istriAnakOrangtuaSendiriLainnya
Nama:…………………… No telepon:……………………
RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 23. 12. / 2017
Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik Kong Hu Cu Lain-lain

1
PerlurohaniawanYaTidak, Jelaskan
E. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Lihatpada form pengkajiankomunikasi dan edukasi
F. SKRINING NUTRISI
BeratBadan (BB) biasanya : ……… kg 2. Apakahnafsumakanandaberkurang?
BeratBadan (BB) sekarang : ……….kg Tinggibadan : Tidak 0
….cm Ya 1
1. Apakahberatbadan (BB) andamenurunakhir-
akhirinitanpadirencanakan? Total skor
Tidak 0 Keterangan :
Nilai MST : RisikoRendah(MST = 0 – 1) RisikoSedang(MST
Ya, bilayaberapapenurunanberatbadananda ? = 2 – 3) RisikoTinggi(MST = 4 – 5)
*Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
1 – 5 kg 1
*Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut
6 – 10 kg 2 oleh ahli gizi,
* Bila pasen beresiko tinggi ( MST 4-5) dengan penyakit DM, ginjal, batu
11 – 15 kg 3 ginjaljantung, kanker, stroke, hati, HIV,TB, gangguan saluran cerna,
 15 kg 4 geriatri dan pediatrik di rujuk ke poli gizi

Tidakyakin
G. ASSESMEN FUNGSIONAL

SKOR
NO FUNGSI SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen / tidak teratur Kadang Inkontinen (1xseminggu) Kontinen
(perlu enema) teratur
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai kateter Kadang inkontinen (max Mandiri
dan tidak terkontrol 1x24jam)
03 Membersihkan diri( lap muka, Butuh pertolongan orang Mandiri
sisir rambut, sikat gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi ke dalam Tergantung pertolongan Perlu pertolongan pada
dari WC (melepas, memakai orang lain beberapa aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, menyiram) mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorang menolong Mandiri
memotong makanan
06 Berpindah tempat dari tidur ke Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa Bantuan Mandiri
duduk duduk (2 orang) 1 orang
07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri
1 orang
08 Berpakaian (memakai baju) Tergantung orang lainSebagian dibantu (misal Mandiri
mengancing baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung orang lain Mandiri
KETERANGAN : Ketergantungan Total (0-4) Ketergantungan Berat (5-8) Ketergantungan Sedang (9-11)
Ketergantungan Ringan (12-19) Mandiri (20) TOTAL :

H. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Apakah pasien mempunyai riwayat jatuh selama setahun belakangan :  ya  tidak

Apakah pasien merasa takut jatuh pada saat melakukan aktivitas sehari-hari :  ya  tidak
Apakah pasien mengginakan alat bantu dalam mobilisasi :  ya  tidak
Apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan yang meningkatkan resiko jatuh (deuritik, anti hipertensi, anti depresi, anti diabetik) : 
ya  tidak
Apabila ada lebih dari 1( satu) jawaban ya, lakukan tes Time Up and Go
Time Up and Go
1. Minta pasien duduk pada kursi
2. Taruh benda pada jarak 3meter dari tempat duduk pasien
3. Minta pasien untuk berdiri dan berjalan mengambil benda tersebut dan kembali lagi ketempat semula
4. Hitung berapa waktu yang dibutuhkan
 ≥ 14 detik ( beresiko untuk Jatuh ) ≤ 13 detik ( tidak beresiko jatuh )

RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 23. 12. / 2017

PENILAIAN AWAL MEDIS DAN Nama :
KEPERAWATAN NAPZA RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P

2
 No RM :
I. PENAPISAN KULIT
( SKALA NORTON )
Kondisifisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi GgnperkemihanTidakadagan
Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasibaik4 Bebas 4 gguan 4
Kurang 3 Apatis3 Berpindahdenganbatuan3 Ada keterbatasan 3 Hilangtimbul3
Jelek 2 Bingung 2 Menggunkankursiroda 2 Sangatterbatas 2 Frekwensiurin2
sangatjelek 1 Stupor 1 Menggunakanbrancard1 Tidakbisabergerak 1 Beser1
Nilai( )Resikosangattinggi< 10 ( ) ResikoTinggi (10 -14 ) ( ) Resikosedang (15 – 18) ( ) Resikorendah (> 18)

J. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT

Jenis Zat Tembakau. Alkohol Ganja Benzodiazepin Amfetamin Kokain Halusinogen Inhalan Opioid
Pernah pakai ?

Umur pertama
kali pakai
Pakai dlm 1
tahun terakhir
Pakai dlm 1
bulan terakhir
Cara pakai

Berapa lama

Umurmenggun
akanzatsecarat
eratur
Berapabanyak

K. RIWAYAT REHABILITASI/TERAPI

Apakah sudah pernah menjalankan detoksifikasi ?

YA TIDAK *
Jika YA, berapa kali ? Rawat jalan :Tahun : ……………………
Rawat inap :Tahun : …………………..
Apakah sudah pernah mengikuti program rehabilitasi ?
YA TIDAK *
Jika YA, berapa kali ? Dimana :Tahun : …………………….
Apakah sudah pernah mengikuti program rumatan metadon sebelumnnya ?
YA TIDAK *
Jika YA, berapa kali ? Dimana :Tahun : ……………………
Apakah sudah pernah mengikuti program rumatan buprenorfin ?
YA TIDAK *
Jika YA, berapa kali ? Dimana :Tahun : ……………………
Apakah sudah pernah mengikuti program terapi naltrekson ?
YA TIDAK *
Jika YA, berapa kali ? Dimana :Tahun : ……………………
Masalah Mediko-psiko-sosial
Apakah pernah menderita suatu komplikasi medik akibat penggunaan zat psikoaktif ?
YA TIDAK *
Jika YA, sebutkan : ………...................................................................................................................................................
Tahun : ………………………….

Apakah Anda pernah mengalami overdosis sebelumnya ?

YA TIDAK *
Jika YA, overdosis tersebut disebabkan oleh obat apa ? Sebutkan ...................................................................................
Tahun : …………………………

Apakah pernah terlibat masalah pelanggaran hukum dan ditahan (dipenjara) berkaitan langsung dengan penggunaan zat psikoaktif?
YA TIDAK *
Jika YA, sebutkan jenis zat psikoaktif tersebut : .................................................................................................................

RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 23. 12. / 2017

L. FAKTOR RISIKO PENULARAN PENYAKIT
Faktor risiko Seksual : (jika pasien mau menjawab hal ini)
YA TIDAK *
Jika YA, isi tabel dibawah ini:

3
 Kriteria Menggunakan kondom**
Tidak Pernah Selalu Kadang-kadang
Pasangan Hidup
Pacar
Teman
PSK

Faktor Risiko Menyuntik

Apakah anda pernah saling meminjam alat suntik?
YA TIDAK *

Jika YA, dengan berapa banyak orang?

a. 1 orang b. 2-10 orang c. >10 orang
Jika Anda berbagi jarum/alat lainnya, apakah Anda menyeterilkan alat suntik bekas pakai sebelum menyuntik diri sendiri?
YA TIDAK *

Apakah Anda pernah mendapat transfusi darah?

YA TIDAK *
Jika YA, sebutkan untuk alasan apa : ………………………………………………………………………………………………………….

II. DATA MEDIS (diisiolehDokter)

ANAMNESA
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Riwayat Pengobatan:
Nama ObatDosisLamanya
1. ................................................................. ....................... ...............................
2. ................................................................. ....................... ...............................
3. ................................................................. ....................... ...............................
4. ................................................................. ....................... ...............................
Riwayatpenyakit
□ Hipertensi □Diabetes □Jantung □Stroke □Dialysis □Asma □ Kejang □ Liver
□ Cancer □TBC □Glaukoma □STD □Perdarahan□ Lainnya…………………………….
RiwayatTranfusi : □Tidak □ YaReaksiTransfusi : □ Tidak □Ya, reaksi yang timbul…………
Riwayatpenyakitdalamkeluarga : ………………………………………………………………………………………….

Status generalis :
(Terutama injecting site and soft tissue infection, liver condition, limfadenopati)

Pemeriksaan sinar tembus (atau indikasi)

Pemeriksaaan lain (atau indikasi)

Hasil pemeriksaan mental/psikiatris (jika ada indikasi)

Hasil tes psikologis (jika diperlukan) :

Hasiltes K 10 ( jikadiperlukan ) :

RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 23. 12. / 2017

PENILAIAN AWAL MEDIS DAN Nama :
KEPERAWATAN NAPZA RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P

4
 No RM :
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS (ICD X)
(tidak wajib, namun dapat terjadi pertimbangan bila ada
indikasi)
1. Lab
 Urine Drug Screen:
 Tes fungsi hati :
 Tes kehamilan :
 Tes HIV :
 Tes Hepatitis B & C:

2. EKG:

3. X-Ray:

RENCANA KERJA DOKTER ( CARE OF PLAN)

NO DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET
(kondisi yang diharaplan dan waku)

RSUD TANI DAN NELAYAN BOALEMO RM. 23. 12. / 2017

INTRUKSI

5
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN

1. Kurangpengetahuantentangpenyaki 1. Bina Hubungan Saling Percaya

t, rencanatindakan, danpengobatan 2. Kaji riwayat halusinasi (jenis, isi, frekwensi,
b/d kurangterpajannyainformasi situasi pencetus dan respons pasien terhadap
2. Perilaku Kekerasan halusinasi)
3. Gangguan Konsep Diri: Harga Diri 3. Orientasi realitas
Rendah 4. Jauhkan benda-benda berbahaya
4. Gangguan Persepsi Sensori : 5. Motivasi pasien untuk menceritakan
Halusinasi perasaannya pada orang lain
Dengar/Lihat/perabaan/penciuman/ 6. Beri edukasi tentang penyakit, rencanatindakan,
pengecapan danpengobatan
5. Gangguan Isi Pikir : Waham 7. Beri edukasi keluarga tentang cara perawatan
Kebesaran/Agama/Curiga/............ pasien dirumah
6. Resiko Mencederai Diri Sendiri dan 8. Ajarkan pasien cara mengontrol halusinasinya
orang lain 9. Ajarkan pasien cara mengontrol marah/emosi
7. Koping Individu tak efektif 10. Beri edukasi tentang pentingnya merawat
8. Isolasi Sosial : Menarik Diri kebersihan diri
9. Koping Keluarga tak efektif 11. Beri kesempatan pasien untuk menceritakan
10. Resiko Bunuh Diri perasaannya
11. Defisit Perawatan Diri

DISPOSISI:
¨Boleh pulang, Jam Keluar: ................ Wita Tanggal : .................................
Kontrol Poliklinik ¨ Ya, ................................. Tanggal : ................................. ¨ Tidak

¨Dirawat di ruang: ¨ Intensif ¨ MS/Ratna ¨ Ruang lain : .............................. Kelas ..................

¨Di rujuk ke ............... Transportasi yang di sarankan : ......................................... Pendamping: ¨Tidak ¨Ya: sebutkan:......................................

TandaTangandanNama PERAWAT Pengkaji TandaTangandanNama DOKTER Pengkaji