RSUP SANGLAH DENPASAR RM.12.5.3/ASS.

RJ /2015
Nama :
PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN
Tgl.Lahir: L/P
GIZI KLINIK
No RM :

I .DATA AWAL ( Diisi oleh dokter)

Tanggal:……………….. Jam:………..

Rujukan Ya dari  RS .......................................... Puskesmas ...........................................

 Dr. .........................................  Lainnya .................................................
Dx Rujukan ......................................................
Tidak  Datang Sendiri  Diantar..........................................................

Sumber data : Pasien Keluarga Teman Lainnya:………………………

A. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama : ...........................................................................................................................................................................................

B. TANDA VITAL

Tekanan darah:………….mm/Hg Nadi:……….. Respirasi:…….. Suhu:…….ºC

Keadaan Umum: Baik Sedang Lemah Jelek GCS: E......V.......M.......
PENILAIAN NYERI
Nyeri :  tidak, ya: Skala NRS/WBS/VAS/FLACC/NPAT:____________ lokasi: _____________
Jenis:  akut, kronis
Frekwensi nyeri :  jarang  hilang timbul  terus menerus
Lama nyeri : ...............................................
Menjalar :  tidak  Ya, ke..............................................................
Kualitas nyeri :  nyeri tajam  nyeri tumpul  Rasa panas/ terbakar
Yang menyebabkan nyeri bertambah : …………………………………………………………………
Yang menyebabkan nyeri berkurang : ………………………………………………………………

C. KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ………………………………
Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : ………………………………………………………………
Gangguan tidur : tidak ada ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  tidak ada ada

D. SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status pernikahan Single Menikah  bercerai  janda/duda

Anak Tidak ada ada, jumlah anak: …..…
Pendidikan terakhir SD SMP SMA  Akademi Sarjana Lainnya
Warganegara WNI WNA,
Pekerjaan PNS  Swasta TNI/Polri  Tidak bekerja
Pembiayaan kesehatan  biaya sendiri asuransi perusahaan
Tinggal bersama Suami/istri  Anak orangtua Sendiri Lainnya
Nama:……………………............................... No telepon:…………………………
Kebiasaan  Merokok Alkohol Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: …………………
Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik Kong Hu cu lain-lain
Perlu Rohanian  ya  Tidak, Jelaskan

1
RSUP SANGLAH DENPASAR RM.12.5.3/ASS.RJ /2015
E. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Lihat pada form komunikasi dan edukasi
F. SKRINING NUTRISI
Berat Badan (BB) biasanya : ……..kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
Berat Badan (BB) sekarang :……kg Tinggi Badan :……cm □ Tidak 0
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini □ Ya 1
tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Total Skor
□Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Catatan :
□ 1 – 5 kg 1 Nilai MST : □Risiko Rendah (MST = 0 – 1 ) □Risiko Sedang (MST
□ 6 – 10 kg 2 = 2-3) □Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasen beresiko tinggi ( MST 4-5) dengan penyakit DM, ginjal, batu
□> 15 kg 4 ginjal, jantung, kanker, stroke, hati, HIV,TB, gangguan saluran cerna,
□Tidak yakin 2 geriatri dan pediatrik di rujuk ke poli gizi

G. STATUS FUNGSIONAL (Indeks Barthel)

SKOR
NO FUNGSI SKOR
0 1 2 3
01 Mengontrol BAB Inkontinen / tidak teratur Kadang Inkontinen (1xseminggu) Kontinen
(perlu enema) teratur
02 Mengontrol BAK Inkontinen/pakai kateter Kadang inkontinen (max Mandiri
dan tidak terkontrol 1x24jam)
03 Membersihkan diri( lap muka, Butuh pertolongan orang Mandiri
sisir rambut, sikat gigi) lain
04 Penggunaan toilet, pergi ke dalam Tergantung pertolongan Perlu pertolongan pada
dari WC (melepas, memakai orang lain beberapa aktivitas terapi, dapat
celana, menyeka, menyiram) mengerjakan sendiri beberapa
aktivitas lain
05 Makan Tidak mampu Perlu seseorang menolong Mandiri
memotong makanan
06 Berpindah tempat dari tidur ke Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa Bantuan Mandiri
duduk duduk (2 orang) 1 orang
07 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda Bantuan Mandiri
1 orang
08 Berpakaian (memakai baju) Tergantung orang lain
Sebagian dibantu (misal Mandiri
mengancing baju)
09 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung orang lain Mandiri
KETERANGAN : Ketergantungan Total (0-4) Ketergantungan Berat (5-8) Ketergantungan Sedang (9-11)
Ketergantungan Ringan (12-19) Mandiri (20) TOTAL :

H. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

JmL Jml
Item Penilaian Item Penilaian Item Penilaian Jml Skor
Skor Skor
USIA RIWAYAT JATUH MOBILITAS
a. Kurang dari 60 tahun 0 a. Tidak pernah 0 a. Mandiri 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 b. Jatuh < 1 tahun 1 b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Lebih dari 80 tahun 2 c. Jatuh < 1 bulan 2 c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3 d. Dibantu sebagian 3
sekarang e. Dibantu penuh 4
DEFISIT SENSORIS KOGNISI POLA BAB/BAK
a. Kacamata bukan bifokal 0 a. Orientasi baik 0 a. Teratur 0
b. Kacamata bifokal 1 b. Kesulitan mengerti perintah 2 b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Gangguan pendengaran 1 c. Gangguan memori 2 c. Nokturia 2
d. Kacamata multifokal 2 d. Kebingungan 3 d. Urgensi/frekuensi 3
e. Katarak/glaukoma 2 e. Disorientasi 3
f. Hampir tidak melihat/ buta 3

AKTIVITAS PENGOBATAN KOMORBIDITAS

a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian
c. ADL dibantu penuh
0 a. > 4 jenis 1 a. Diabetes/Penyakit Jantung/Stroke/ISK 2
2 b. Antihipertensi/hipoglikemik 2 b. Gangguan Saraf Pusat/Parkinson 2
3 /Antidepresan c. Pasca Bedah 0 – 24 jam 3
c. Sedatif/Psikotropika/ 2
Narkotika 2
d. Infus epidural/spinal

KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH:_________________________________

TOTAL KESELURUHAN SKOR ( ) rendah 0-7 ( ) tinggi 8-13 ( ) SangatTinggi ≥ 14

2
RSUP SANGLAH DENPASAR RM.12.5.3/ASS.RJ /2015
Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN Tgl.Lahir: L/P

GIZI KLINIK No RM :

I. PENAPISAN KULIT
( SKALA NORTON )
Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Ggn perkemihan
Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4
Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan batuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3
Jelek 2 Bingung 2 Menggunkan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekwensi urin 2
sangatjelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Besar 1
Nilai( )Resiko sangat tinggi < 10 ( ) Resiko Tinggi (10 -14 ) ( ) Resiko sedang (15 – 18) ( ) Resiko rendah (> 18)

DATA MEDIS
Keluhan Utama:

Keadaan Umum:

Laboratorium:

Subjectives Global Assessment (SGA):

Keluhan :
Kriteria Normal/ringan =0 * Sedang =1 * Berat = 2 *
Kehilangan BB 6 bl Tidak ada <10% BB biasa >10% BB biasa
terakhir
Asupan makanan 5 hr Tidak berubah Menurun <50% Menurun >50%
terakhir
Gangguan saluran Tidak ada Mual, Anoreksia Muntah, Diare
cerna persisten 2
minggu terakhir
Kapasitas Fungsional Tidak berubah Menurun/ sub-optimal Bedridden 2
2 minggu minggu/lebih
Penyakit sterss Ringan Sedang Berat
metabolik
Pemeriksaan fisik: Tidak ada Ringan : +1 Sedang : Berat : +3
<lemak subkutan +2
&muscle wasting
SGA A (0) status gizi B(1-2) malnutrisi C (>2) malnutrisi
baik ringan berat
IMT (kg/m2) 18,5-25 25,1-30 <18,5 atau >30
Kadar albumin (g/dl) >3,4 2,5-3,4 <2,5
TLC >1500 900-1500 <900
Total skore
Tingkat risiko 0-1 rendah 2-3 sedang  4 tinggi
malnutrisi
*) Beri tanda  pada pernyataan yang sesuai

3
RSUP SANGLAH DENPASAR RM.12.5.3/ASS.RJ /2015
KONDISI
Diagnosis Klinis :................................... Status Metabolisme : .......................................
Status Saluran Cerna:........................................
Resiko Malnutrisi:□ Rendah
□ Sedang Kontrol kembali, mengikuti penyakit utamanya
□ Tinggi Kontrol setiap minggu
DIAGNOSIS (ICD X)

RENCANA KERJA GIZI KLINIS (CARE OF PLAN)

N DAFTAR MASALAH RENCANA INTERVENSI TARGET INSTRUKSI

O (Sesuai dg prioritas) (Kondisi yg diharapkan
dan Waktu)

DISPOSISI:
¨ Boleh pulang, Jam Keluar: ................ Wita Tanggal : .................................
Kontrol Poliklinik ¨ Ya, ................................. Tanggal : ................................., ¨ Tidak
¨ Dirawat di ruang: ¨ Intensif ¨ MS/Ratna ¨ Ruang lain : .............................. Kelas ..................
¨ Dirujuk ke....................................Transportasi:...............................Pendamping: ¨Tidak ¨Ya: sebutkan:.......................................

KONDISI SAAT DIPULANGKAN INSTRUKSI PULANG

Tanda Tangan dan Nama DPJP

4
5