FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Ny. W
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN TL/ Umur : 21 September 1980 / 40 Tahun
AWAL
PASIEN RAWAT INAP Penanggung : Tn. Z / Ayah
PSIKIATRI Jawab (tuliskan
hub dengan
( Dilengkapi dengan 24 pasien)
jam pertama pasien masuk
ruang rawat) Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Tanggal Masuk: Jam : 08.00 WIB Ruang Rawat : Ruang Kutilang
18 Januari 2021

Tanggal pengkajian:
18 Januari 2021

I. ALASAN KE RUMAH SAKIT

Keluhan Utama :
Klien mengatakan disuruh ibu dan istrinya untuk melanjutkan berobat, sering menyendiri
dikamar, bicara sedikit, sulit berkomunikasi.

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat ?
 Tidak □ Ya, jika ya jelaskan tempat dan waktu perawatan
Jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………………….
2. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
3. Riwayat operasi : tidak ada
4. Riwayat alergi :
 Tidak □ Ya, Sebutkan…………………………………………………………………… Reaksi
Alergi………………………………………………………………………………………………………………….
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat ( waktu,jenis,frekuensi,jumlah dan
lama penggunaan )
□ Obat-obatan □ Rokok □ NAPZA □ Lainnya, Sebutkan ………………………………….
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
 Tidak □ Ya
2. Pengobatan sebelumnya □ Berhasil □ Kurang berhasil □Tidak berhasil
3. Riwayat pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniyaya fisik ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ Aniaya seksual
꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ ꙱ Penolakan ꙱ ꙱
꙱꙱ ꙱ ꙱ Kekerasan dlm keluarga ꙱ ꙱ ꙱꙱
꙱ ꙱ Tindakan kriminal ꙱ ꙱ ꙱꙱ ꙱ ꙱
Jelaskan :……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :………………………………………………………………………………………………

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Jelaskan : klien pernah kabur dari rumah
masalah keperawatan :………………………………………………………………………………………………

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : □ Ya □ Tidak
( jika Ya hubungan keluarga,gejala,riwayat pengobatan )
Genogram
Laki-Laki
Perempuan
X meninggal
↖. Klien/pasien
----- tinggal dalam
satu rumah
bercerai

Keterangan Genogram

Klien adalah anak kedua dari empat bersaudara,kedua orang tua klien sudah meninggal .
Klien merasa senang menjadi anak kedua karena mempunyai kakak dan adik.

Klien menikah dengan laki laki anak kedua juga, klien memiliki tiga anak dari hasil
pernikahan dengan suami
 …………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………….……

V. PERSEPSI KESEHATAN
Pasien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara- suara bisikan yang muncul
disetiap malam. Ketika pasien ingin tidur. Pasien juga mengatakan ia merasa minder dan
malu, dengan keadaan fisik nya yang cacat . pasein juga tampak kumuh dan bau tidak
sedap, karena pasien tidak mau mandi dengan sabun.

Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………..

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keluhan fisik :
 tidak □ ya , jika ya sebutkan :
………………………………………………………………………….. TD : 130/70mmhg
nadi : 85x/m RR 18x/m Suhu 36,8c

2. Penilaian Nyeri
Keluhan nyeri :
 tidak □Ya, Jika ya Skor nyeri :………………/10
□ nyeri kronis: Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
□ nyeri akut : Lokasi :……………kualitas :…………….frekuenis :……….durasi :…………………
Nyeri hilang : □ minum obat □istirahat □mendengar music □berubah

Sumber: wong baker pain rating scale

Skala Nyeri
□ sedikit sakit □ Agak □ Menggangu □ Sangat □ Tak
Mengganggu aktifitas Menggangu tertahankan
Masalah keperawatan : …………………………………………………………………
3. Skrining Status Nutrisi (berdasalkan malnutrition screening tool/MST)
Berat badan : 65kg tinggi badan : 158 cm
Sudah dilaporkan ke tim terapi gizi : □ Tidak □ Ya, Tanggal&jam :…………………………………………..
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score adalah jumlah score yang
dilingkari)

No Parameter Score
 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar

c. Jika Ya berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg

6-10 kg

11-15 kg

>15 kg

Tidak yakin penurunannya

2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya

Total score

3.Pasien dengan diagnosa khusus : □ tidak □ Ya (□DM □Ginjal □Hati □Jantung

□Paru □Stroke □Kangker □Penurunan Imunitas □Geriatri □ Lain-lain: ……….

Bila score ≥ 2/ pasien dg diagnosis/kondisi khusus lakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi
Masalah keperawatan :…………………………………………………………………………………………………………..

4. Penilaian Fungsional (berdasarkan status fungsional barthel ADL Indeks)

□Mandiri □Perlu Bantuan, sebutkan …………………..………………………… □Ketergantungan total
(bila ketergantungan total kolaborasi ke DPJP untuk konsul ke rehabilitasi medik)

NO FUNGSI PENILAIAN SCORE

1. Mengendalikan rangsang Tak terkendali/tak teratur (perlu

pembuatan tinja pencahar)
Kadang-kadang tidak terkendali
(1xseminggu)
Terkendali teratur 2

2. Mengendalikan rangsangan Tak terkendali/pakai masker

berkemih
Kadang-kadang tak terkendali (hanya
1x/24 jam)
Mandiri 1

3. Butuh pertolongan orang lain

 Membersihkan diri (seka Mandiri
muka,sisir rambut,sikat gigi) 1
4. Penggunaan jamban,masuk dan Tergantung pertolongan orang lain
keluar(melepaskan,memakai
celana,membersihkan,menyiram. Perlu pertolongan beberapa kegiatan
tetapi Sebagian masih dapat dikerjakan
Mandiri 2

5. Makan Tidak mampu

Perlu ditolong memotong makanan

Mandiri 3

6. Berubah sikap dari berbaring ke tidak mampu

duduk
perlu bantuan untuk duduk (2 orang)

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri 3

7. Berpindah atau berjalan Tidak mampu

Bisa (pindah) dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

Mandiri 3

8. Memakai baju Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis: Mengancing)

Mandiri 2

9. Naik turun tangga Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri 2

10. Mandi Tergantung orang lain

Mandiri 2

Total score

Katagori : □20 Mandiri □5-8 : ketergantungan berat  12-19 : ketergantungan

□0-4 = ketergantungan total □9-11 = ketergantungan
ringan sedang
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………………………………
VII. RESIKO JATUH/CEDERA (Berdasarkan Edmonson Scale)
□Tidak □Ya, jika Ya pasang stiker warna kuning dilengan yang dominan
(lingkari score sesuai dengan parameter penilaian. Total score= å score yang dilingkari )

Parameter Score

Usia ≥ 50 tahun 8

50-79 tahun

≥ 80 tahun

Status mental Sadar penuh dan orientasi waktu baik

Agitasi/cemas 13

Sering bingung
Bingung dan disorientasi
Eliminasi Mandiri untuk BAB dan BAK 8

Memakai kateter/astomy

BAB dan BAK dengan bantuan

Gangguan eliminasi (inkonensia,banyak BAK dimalam

hari,sering BAB dan BAK)
Inkonensia tetapi bisa ambulasi mandiri

Medikasi Tidak ada pengobatan yang diberikan

Obat-obatan jantung

Obat psikiatri termasuk benzodiazepine dan anti depresan

Atau

Meningkatnya dosis obat yang dikonsumsi /ditambahkan

dalam 24 jam terakhir
Diagnosis Bipolar /gangguan scizoaffective

Penyalahgunaan zat terlarang dan alcohol

Gangguan depresi mayor

Dimensia /delitrium

Ambulasi/ Ambulasi stabil dan langkah stabil atau pasien imboil 7

Keseimbangan
Penggunaan alat bantu yang tepat(tongkat,woker,tripod,dll)

Vertigo/hipotensi ortostatik/kelemahan
 Langkah setabil,butuh bantuan dan tidak menyadari
ketidakmampuannya
Nutrisi Hanya sedikit mendapatkan asupan makanan/minum dalam
24 jam terakhir
Nafsu makan baik 0

Gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur

Ada gangguan tidur yang dilaporkan keluarga pasien/staf 12

Riwayat Jatuh Tidak ada riwayat jatuh

Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14

TOTAL SKOR

KATEGORI RESIKO 62

Kategori : < 90 = Resiko rendah (RR) > 90 = Resiko tinggi (RT)

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..

VIII.
PSIKOSOSIAL
1. Konsep
Diri
a. Citra tubuh :
klien mengatakan suka dengan wajahnya tapi tidak suka dengan tangannya karena
banyak luka bekas jaitan dan luka bakar.

Masalah Keperawatan :
b. Identitas diri :
merasa tidak puas dengan dirinya

Masalah Keperawatan:

c. Peran :
klien senang menjadi anak kedua

Masalah Keperawatan :

d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang, merasa bosan dan ingin bekerja
lagi,

Masalah Keperawatan :

e. Harga diri :
 Klien mengatakan malu berhadapan langsung dengan orang lain selain ibu dan
adiknya,klien merasa tidak pantas jika berada diantara orang lain, kurang interaksi
sosial.

Masalah Keperawatan : harga diri rendah C.

2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
klien beragama islam.

b. Kegiatan ibadah :
Selama sakit pasien tidak pernah ibadah.

Masalah Keperawatan:

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Suami
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat/sekolah:
selama sakit klien tidak pernah mengikuti kegiatan masyarakat.

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:

klien sering menyendiri karena merasa minder

IX. STATUS MENTAL

1. Penampilan
□ nBersih □ Tidak rapi □ Cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Kotor □ Penggunaan pakaian tidak sesuai □ Rapi
Jelaskan:
Pasien berpenampilan kumuh karena tidak mau mandi dengan sabun.

Masalah Keperawatan DPD

2. Pembicaraan
□ Sesuai □ Cepat □ Keras □ Apatis □ inkoheren
□ Mendominasi □Mengancam  Lambat □ Gagap Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Klien berbicara lambat tetapi dapat tercapai dan dapat dipahami.

3. Aktifitas motorik/perilaku
□ Normal □ Agitasi □ Konflusif  Lesu/tidak bersemangat □ Grimasem
□ Tegang  Gelisah □ Tremor  Melamun/banyak diam □ Sulit diarahkan
□ TIK
Jelaskan :
Klien labih banyak menunduk, aktivitas klien menyesuaikan.

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………....

4. Alam perasaan
□ Sesuai  Putus asa □ Sedih □ Merasa tidak mampu
□ Marah □ Ketakutan □ Labil □ Gembira berlebihan
□ Tertekan □ Khawatir  Malu  Tidak berharga/berguna

Jelaskan :
Klien mengatakan bosan diRSJ ingin cepat sembuh dan pulang, klien sedih belum bisa
bertemu ibu ,istri dan kedua anak nya.

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………..

5. Interaki selama wawancara

□ Kooperatif □ Bermusuhan □ Curiga □ Tidak kooperatif
 Kontak mata kurang □ Mudah tersinggung □ Defensif

Jelaskan : : Kontak mata kurang karena menunduk,sesekali klien menengadah,selalu

menjawab jika ditanya

Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

6. Afek
□ Sesuai □ Datar □ Tumpul □ Labil □ Tidak sesuai

Jelaskan : Klien tidak sesuai dalam berfikir, bicara klien lambat

Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

7. Persepsi
 Halusinasi  Pendengaran □ Penghidu □ Penglihatan □ Pengecapan
□ Perabaan
 Jelaskan: Halusinasi saat pengkajian tidak ditemukan
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

8. Proses pikir
□ Sesuai □ Sirkumsial □ Flight of ideas □ Pengulangan pembicaraan
□ Tangensial □ Bloking □ Kehilangan asosiasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………

9. Isi Pikir
□ Sesuai □ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Pikiran magis □ Ide yang terkait □ Depersonalisasi □ Agama
□ Waham □ Kebesaran □ Curiga □ Nihilistik
Jelaskan:……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan:…………………………………………………………………….
10. Tingkat kesadaran
□ Compos mentis □ Apatis □ Stupor □ Bingung □ Sedasi Disorientasi : □
Tidak □ Ya □ Waktu □ Tempat □ Orang

Jelaskan : klien sadar pada saat pengkajian pada tanggal 18 Januari 2021 pada jam 08.00

Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………

11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka pendek □ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini □ Konfabulasi

Jelaskan : Daya ingat jangka panjang klien masih ingat masa lalunya

Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………...

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

□ Konsentrasi baik  Tidak mampu berkonsentrasi
□ Mudah beralih □ Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : konsentrasi baik , Klien berhitung lancar, contoh 20

– 15= 5 L.
Masalah Keperawatan :…………………………………………………………………..

13. Kemampuan penilaian

 □ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu menilai antara masuk kamar setelah makan atau membiarkan
kursi tidak rapi, klien memilih membereskan kursi.

Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..

14. Daya tilik diri (insight)

□ Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : : Klien tahu dan sadar bahwa dirinya dirumah sakit jiwa.

Masalah Keperawatan :……………………………………………………………………

X. SUMBER KOPING :

Semua orang, tanpa memperhatikan gangguan perilakunya mempunyai beberapa bidang

kelebihan personal yang meliputi:
1. Aktivitas olahraga dan aktivitas luar rumah
2. Hobi dan kerajinan tangan
3. Seni dan ekspresif
4. Kesehatan dan perawatan diri
5. Pendidikan dan pelatihan
6. Pekerja, vokasi atau posisi
7. Bakat tertentu
8. Kecerdaan
9. Imajinasi dan kreativitas
10. Hubungan interpersonal

Masalah Keperawatan:

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XI. PERSIAPAN PULANG / DISCHARGE PLANNING
NO Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak
1 Tempat tinggal
2 Care giver
3 Layanan kesehatan masyarakat (puskesmas/CMHN)
4 Group support
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
Masalah Keperawatan:……………………………………………………………………..

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medis:Depresi

Therapy medis:

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( tulis pemeriksaan penunjang)
1. pemeriksaan psikologi :
a) pemeriksaan psikiatari
b) pemeriksaan psikometri

A. DATA FOKUS

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
B. ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH
C. POHON MASALAH

ISOLASI SOSIAL

HARGA DIRI RENDAH

KOPING INDIVIDU TIDAK

EFEKTIF
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : Ny. W DX Medis : Depresi

RM No. : …………………… Ruangan : Kutilang

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan TUM: Klien memiliki
konsep diri: konsep diri yang
harga diri positif
rendah.
TUK:
1. Klien dapat 1. klien mampu membina hubungan 1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan prinsip
mengenal aspek saling percaya komunikasi terapeutik :
positif diri dan § Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non
latihan kemampuan verbal.
pertama. § Perkenalkan diri dengan sopan.
§ Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
disukai klien.
§ Jelaskan tujuan pertemuan.
§ Jujur dan menepati janji.
§ Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
§ Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

2. klien mampu mengenal aspek 2.1. Diskusikan dengan klien tentang:

positif dan kemampuan yang
dimiliki:
o Aspek positif dan
kemampuan yang dimiliki
klien.
o Aspek positif keluarga.
o Aspek positif lingkung-an
klien.
§ Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,
lingkungan.
§ Kemampuan yang dimiliki klien.
2.2 Bersama klien buat daftar tentang:
§ Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
§ Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3.Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian
negatif.
 3. Klien menyebutkan kemampuan
yang dapat dilaksanakan.
4. klien memilih satu kemampuan
untuk dilatih
5. Klien membuat rencana kegiatan
harian kemampuan yang sudah
dilatih
2. Klien dapat latihan 1. Klien menyampaikan manfaat
kemampuan kedua kemampuan pertama yang sudah
dilatih
2. klien memilih satu kemampuan
kedua untuk dilatih
3. Klien membuat rencana kegiatan
harian kemampuan kedua yang
sudah dilatih
3. Klien dapat latihan 1. Klien menyampaikan manfaat
kemampuan ketiga kemampuan kedua yang sudah
dilatih
2. klien memilih satu kemampuan
ketiga untuk dilatih
3. Klien membuat rencana kegiatan
harian kemampuan ketiga yang
sudah dilatih
4. Klien dapat latihan 1. Klien menyampaikan manfaat
kemampuan kemampuan pertama, kedua dan
keempat ketiga yang sudah dilatih
2. klien memilih satu kemampuan
keempat untuk dilatih
3. Klien membuat rencana kegiatan
harian kemampuan yang sudah
dilatih
3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat
dilaksanakan.
3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
pelaksanaannya.
3.3. Diskusikan kemampuan yang akan dipilih
3.4. Latih kemampuan yang dipilih klien, beri pujian
4.1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih
bersama klien:
4.2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
1. Evaluasi kegiatan pertama, yang telah dilatih dan berikan
pujian
1. Diskusikan kemampuan yang akan dipilih
2. Latih kemampuan kedua yang dipilih klien, beri pujian
1. Rencanakan waktu latihan kemampuan kedua yang sudah
dilatih bersama klien (alat dan cara):
2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatih dan
berikan pujian
1. Diskusikan kemampuan ketiga yang akan dipilih
2. Latih kemampuan ketiga yang dipilih klien, beri pujian
1. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang sudah
dilatih bersama klien:
2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua, dan ketiga yang telah
dilatih dan berikan pujian
1. Diskusikan kemampuan keempat yang akan dipilih
2. Latih kemampuan keempat yang dipilih klien, beri pujian
1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih
bersama klien:
2. minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.
5. Klien Keluarga mampu 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
mendapatkan 1. Menjelaskan tentang harga diri
dukungan untuk rendah
meningkatkan 2. Menjelaskan cara merawat klien 2. Jelaskan tentang:
harga diri: dengan harga diri rendah ¨ pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya harga
keluarga mampu diri rendah (gunakan booklet)
mengenal masalah ¨ Jelaskan cara merawat harga diri rendah terutama
rendah diri klien memberikan pujian semua hal yang positif pada pasien
dan memberi ¨ Latih keluarga memberi tanggung jawab kegiatan yang
tanggungjawab dipilih pasien: bimbing dan beri pujian
kegiatan yang ¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
dipilih memberikan pujian

6. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan melaksanakan kegiatan pertama. Beri pujian
meningkatkan kemampuan pertama
harga diri: keluarga 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
mampu melatih klien melatih kemampuan kedua ¨ Bersama keluarga melatih pasien dalam melakukan
kemampuan kedua kegiatan kedua yang dipilih pasien
dipilih ¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi
pujian

7. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan melaksanakan kegiatan pertama dan kedua. Beri pujian
meningkatkan kemampuan pertama dan kedua
harga diri: keluarga 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
mampu melatih klien melatih kemampuan ketiga ¨ Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketiga yang
kemampuan ketiga dipilih pasien
yang dipilih ¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi
pujian

8. Keluarga mampu 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
melakukan follow kemajuan pasien setelah latihan melaksanakan kegiatan pertama, kedua dan ketiga. Beri pujian
up ke PKM, kemampuan pertama, kedua dan
mengenali tanda ketiga
kambuh,
melakukan rujukan 2. Keluarga mampu mendampingi
klien melatih kemampuan keempat
3. Keluarga mampu menjelaskan
tanda-tanda kambuh, cara
melakukan rujukan/ follow up ke
puskesmas
4. keluarga menyatakan akan
membantu klien melakukan
kegiatan sesuai jadwal
2. Latih keluarga untuk
¨ Melatih pasien dalam melakukan kegiatan keempat
yang dipilih pasien
¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi
pujian
3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan
pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
melakukan kegiatan yang dipilih oleh pasien. Latih kemampuan
yang lain, sebanyak-banyaknya. Beri pujian
2. Nilai kemampuan keluarga mmbimbing pasien
3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..

Dx Perencanaan
No
Tgl Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx
n
Isolasi sosial TUM: Klien dapat
berinteraksi dengan
orang lain

TUK:
1. Klien dapat 1. klien menunjukkan tanda-tanda
mengidentifikasi percaya kepada / terhadap
isolasi sosial yang perawat:
dialami latihan o Wajah cerah, tersenyum
berkenalan o Mau berkenalan
o Ada kontak mata
o Bersedia menceritakan
perasaan
o Bersedia mengungkapkan
masalahnya
o Bersedia mengungkapkan
masalahnya
1.1.Bina hubungan saling percaya dengan:
¨ Beri salam setiap berinteraksi.
¨ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berkenalan
¨ Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
¨ Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
berinteraksi
¨ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
kllien
¨ Buat kontrak interaksi yang jelas
¨ Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan
klien

2. klien dapat menyebutkan 2.1 Tanyakan pada klien tentang:

minimal satu penyebab menarik ¨ Orang yang tinggal serumah / teman sekamar klien
diri dari: ¨ Orang yang paling dekat dengan klien di rumah/ di
o diri sendiri ruang perawatan
o orang lain ¨ Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut
o lingkungan ¨ Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah/di
ruang perawatan
¨ Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang
tersebut

3. klien dapat menyebutkan
keuntungan berhubungan sosial,
misalnya
o banyak teman
o tidak kesepian
o bisa diskusi
o saling menolong,
dan kerugian menarik diri,
misalnya:
o sendiri
o kesepian
o tidak bisa diskusi
4. klien dapat melaksanakan
hubungan sosial secara bertahap
dengan:
o Perawat dan klien lain
2. Klien dapat klien dapat melaksanakan
berkenalan degan hubungan sosial secara bertahap
beberapa orang dengan: beberapa orang/Kelompok
saat melakukan kegiatan
¨ Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang
lain
2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau
tidak mau bergaul dengan orang lain.
2.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
3.1.Tanyakan pada klien tentang :
¨ Manfaat hubungan sosial.
¨ Kerugian menarik diri.
3.2.Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan
sosial dan kerugian menarik diri.
Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya
4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
berkomunikasi dengan :
¨ Perawat lain
¨ Klien lain
4.3 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan
1.2 Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial .
1.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /
berkomunikasi dengan kelompok/beberapa orang
1.3 Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian
(latih 2 kegiatan)
 1.4. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
1.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat.
1.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan
3. Klien dapat klien dapat melaksanakan 1.1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (berapa orang) &
berkenalan dengan hubungan sosial secara bertahap bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian
lebih banyak orang dengan: beberapa orang saat 1.2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (2
lain melakukan kegiatan baru kegiatan baru)
1.3.
1.4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
berkenalan > 5 orang, berbicara saat melakukan 4
kegiatan harian
4. Klien dapat klien dapat melaksanakan 1.1 Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat
berkenalan dan hubungan sosial saat melakukan melakukan empat kegiatan harian. Beri pujian
bersosialisasi saat kegiatan di luar ruangan/luar 1.2. Latih cara bicara sosial: belanja ke warung, meminta
melakukan kegiatan rumah/ libatkan dalam TAKS sesuatu, menjawab pertanyan
di luar ruangan/luar 1.3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
rumah berkenalan >5 orang, orang baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian dan sosialisasi
1.4. Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas Kelompok
Sosialisasi
Klien mampu klien dapat melaksanakan 1.4. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, berbicara saat
bersoisalisasi secara hubungan sosial secara mandiri melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. Beri pujian
mandiri 1.5. Latih kegiatan harian
1.6. Nilai kemampuan yang telah mandiri
1.7. Nilai apakah isolasi sosial teratasi
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
dukungan keluarga masalah dalam merawat pasien jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
untuk defisit perawatan diri (gunakan booklet)
meningkatkan ¨ Penyebab klien tidak bersosialisasi
kemampuan ¨ Tindakan yang telah dilakukan klien selama di rumah
sosialisasi dan sakit dalam bersosialisasi dan kemajuan yang telah
melatih klien dialami oleh klien
berkenalan ¨ Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk

5.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam
bersosialisasi
5.3. Keluarga mempraktekan cara
bersosialisasi pada klien
6. keluarga dapat 6.1. Keluarga menyampaikan
mendampingi klien kemampuan dalam
berdiskusi saat merawat/melatih klien
melakukan 2 berosialisasi
kegiatan 6.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam berhias
6.3. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk merawat/melatih pasien dalam
meningkatkan melakukan kegiatan sosial
sosialisasi: keluarga 7.2. Menjelaskan cara-cara
melatih klien membantu klien dalam
melakukan kegiatan melakukan kegiatan sosial
meningkatkan kemampuan klien dalam bersosialisasi
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu dilakukan
keluarga dalam mengajarkan klien bersosialisasi :
¨ Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses
terjadinya isolasi sosial (gunakan booklet)
¨ Jelaskan cara merawat isolasi sosial
¨ Latih dua cara merawat berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
3. Anjurkan keluarga untuk membantu klien seuai jadwal
dan beri pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
berkenalan dan berbicara saat melakukan kegiatan harian.
Beri pujian
2. Jelaskan kegiatan rumah tangga yang dapat melibatkan
pasien berbicara
¨ makan,
¨ sholat bersama
¨ lain-lain: ............................
3. Latih cara membimbing pasien berbicara dan memberi
pujian :
¨ Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
bercakap-cakap
¨ Ingatkan klien waktu bercakap-cakap.
¨ Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
bercakap-cakap
¨ Berikan pujian atas keberhasilan klien
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan
RT. Beri pujian
2. Jelaskan cara melatih pasien melakukan kegiatan sosial
¨ berbelanja,
¨ meminta sesuatu
 sosial
7.4. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
8. keluarga memahami 8.1. Keluarga menyampaikan
cara follow up kemampuan dalam
merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian/RT,
berbelanja
8.2. Menjelaskan cara-cara follow
up ke PKM, tanda kambuh, dan
rujukan
8.3. Keluarga mempraktekan cara
membantu klien sesuai jadwal
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara
merawat pasien secara merawat pasien dengan masalah
mandiri Isolasi sosial
¨ dll ........................
3. Latih keluarga mengajak pasien melakukan kegiatan
sosial:
¨ Belanja
¨ Meminta sesuatu
¨ Dll ................
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan berikan
pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT,
berbelanja. Beri pujian
2. Jelaskan perawatan berkelanjutan
¨ follow up ke PKM,
¨ tanda kambuh,
¨ rujukan
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan
pujian
¨ Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
pasien dalam bersosialisasi. Beri pujian
¨ Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
¨ Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
¨ Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien : DX. Medis :

RM.NO : Ruangan :

N Perencanaan
o Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Tgl
D Keperawatan
x
Gangguan TUK 1 : 1. Klien menyatakan mengalami 1. Diskusikan dengan klien tentang halusinasi yang dialami
sensori persepsi: Klien dapat mengenal halusinasi ¨ Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
halusinasi halusinasinya dan (halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/ kecap)
(lihat/dengar/ latihan menghardik ¨ Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami
penghidu/raba/ haluninasi hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
kecap) mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
¨ Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal
yang sama.
¨ Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2. Klien menyebutkan halusinasi 2. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang
yang dialami: adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien:
o Isi ¨ Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
o Waktu siang, sore, malam atau sering dan kadang –
o Frekunsi kadang )
o Situasi dan kondisi yang ¨ Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi menimbulkan halusinasi
3. klien menyatakan yang 3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
dialkukan saat halusinasi muncul halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
¨ Marah
¨ Takut
¨ Sedih

4. klien menyampaikan apa yang
dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut
5. klien menyampaikan dampak
yang akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya
6. Klien mampu mengenal cara
baru untuk mengontrol halusinasi
7. Klien mampu latihan cara
menghardik
TUK 2 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik
dengan obat 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
obat
3. klien mampu merencanakan/
jadwal minum obat
TUK 3 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik dan
dengan bercakap- minum obat
cakap 2. klien mampu
menyampaikan/praktekkan cara
¨ Senang
¨ Cemas
¨ Jengkel
4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk
mengatasi perasaan tersebut.
¨ Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.
¨ Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
5. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
klien menikmati halusinasinya
6. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan
7. Latih cara mengontrol halusinasi dg menghardik:
¨ Katakan pada diri sendiri bahwa “ini tidak nyata!,
saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba
/kecap”
¨ Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, beri pujian
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg obat, jelaskan:
¨ jenis,
¨ guna,
¨ dosis,
¨ frekuensi,
¨ cara,
¨ kontinuitas minum obat
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum obat
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat. Beri
pujian
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi:
¨ meminta orang lain untuk bercakap-cakap
 bercakap-cakap
3. klien mampu merencanakan/
jadwal bercakap-cakap
TUK 4 : 1. Klien mampu menyampaikan
Klien dapat mengotrol kemampuan mengahrdik, minum
dengan melaukan obat dan bercakap-cakap
aktifitas terjadwal 2. klien mampu menyampaikan dan
praktekkan aktifitas yang dapat
dilakukan
3. klien mampu merencanakan/
jadwal aktifitas yang akan
dilakukan
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga masalah dalam merawat pasien
untuk mengontrol
halusinasi: keluarga
mengenal masalah
halusinasi dan
melatih klien
menghardik
halusinasi
5.2. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam
mengontrol halusinasi
¨ menyampaikan manfaat bercakap-
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
bercakap-cakap. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dg melakukan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan):
¨ diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat
dilakukan
¨ anjurkan klien memilih dua untuk dilatih
¨ latih dua cara yang dipilih
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat &
bercakap-cakap & kegiatan harian. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol
1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien,
jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
¨ Jelaskan pengertian, tanda & gejala, penyebab dan
proses terjadinya halusinasi
¨ Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
rumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan
kemajuan yang telah dialami oleh klien
¨ Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk
meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol
halusinasi
2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
dilakukan keluarga dalam mengontrol halusinasi :
¨ Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
mengontrol halusinasi dengan 4 cara, yaitu:

5.3. Keluarga mempraktekan cara
menghardik
6. Klien mendapatkan 6.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga membersihan diri
melatih minum obat 6.2. keluarga menyiapkan sarana
berhias klien: sisir, bedak &
Lipstik (wanita), alat cukur (laki-
laki),
6.3. Menjelaskan cara-cara
membantu klien dalam berhias
6.4. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih bercakap-cakap
halusinasi: keluarga dan melakukan kegiatan
melatih bercakap- 7.2. Menjelaskan cara-cara
cakap dan membantu klien bercakap-cakap
menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan
melakukan akifitas
¨ Ingatkan klien waktu : menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, dan melakukan akifitas
¨ Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
mengontrol halusinasi
¨ Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan
membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik. Beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
¨ jenis,
¨ guna,
¨ dosis,
¨ frekuensi,
¨ cara,
¨ kontinuitas minum obat)
3. Diskusikan dan latih keluarga cara
memberikan/membimbing minum obat:
¨ contohkan cara mendampingi klien minum obat dan
minta keluarga mengulangi
¨ Ingatkan klien waktu minum obat.
¨ Bantu jika klien mengalami hambatan dalam minum
obat
¨ Berikan pujian atas keberhasilan klien
4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien
menghardik dan memberikan obat. Beri pujian
2. Diskusikan Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinas:
¨ Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan cara
 melakukan kegiatan dan melakukan kegiatan
7.3. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
8. Klien mendapatkan 8.1. Keluarga menyampaikan
dukungan keluarga kemampuan dalam
untuk mengontrol merawat/melatih pasien
halusinasi: keluarga menghardik, memberikan obat,
melatih bercakap-cakap dan melakukan
kegiatan
8.2. Keluarga mempraktekan cara
mengevalusi kemampuan pasien
dalam mengontrol halusinasi
Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara
merawat pasien secara mengontrol halusinasi klien
mandiri
Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus
* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
¨ Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan.
¨ Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinas
¨ Berikan pujian atas keberhasilan klien
3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap
terutama saat halusinasu, anjurkan membantu pasien sesuai
jadual dan memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi : menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadwal
¨ Evaluasi kegiatan keluarga dalam menghardik, minum
obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas
terjadwal. Beri pujian
¨ Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
¨ Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
¨ Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Risiko Perilaku TUM: Klien dapat
Kekerasan mengontrol perilaku
kekerasan

TUK: Klien Mampu:

1. Klien mampu 1. Membina hubungan saling
mengenal perilaku percaya
kekerasan yang
dialami dan
mengontrol
dengan cara fisik
2. Menceritakan penyebab
perasaan jengkel/kesal baik dari
diri sendiri maupun
lingkungannya
3. Menceritakan tanda-tanda saat
terjadi perilaku kekerasan:
o Tanda fisik : mata merah,
tangan mengepal, ekspresi
tegang, dan lain-lain.
1. Bina hubungan saling percaya dengan:
¨ Beri salam setiap berinteraksi.
¨ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berinteraksi
¨ Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
¨ Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji
setiap kali berinteraksi
¨ Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
klien
¨ Buat kontrak interaksi yang jelas
¨ Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan
perasaan klien
2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya:
¨ Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa
kesal atau jengkelnya
¨ Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian
setiap ungkapan perasaan klien
3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku
kekerasan yang dialaminya:
¨ Motivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-
tanda fisik) saat perilaku kekerasan terjadi
 o Tanda emosional : perasaan
marah, jengkel, bicara kasar.
o Tanda sosial : bermusuhan
yang dialami saat terjadi
perilaku kekerasan
4. Menjelaskan jenis-jenis ekspresi 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang
kemarahan yang selama ini telah
dilakukannya, perasaannya saat
melakukan kekerasan,
efektivitas cara yang dipakai
dalam menyelesaikan masalah
5. Menjelaskan akibat tindak
kekerasan yang dilakukannya:
(Diri sendiri : luka, dijauhi
teman, dll; orang lain/keluarga :
luka, tersinggung, ketakutan,
dll; lingkungan : barang atau
benda rusak dll)
6. Menjelaskan cara-cara sehat
mengungkapkan marah
¨ Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya
(tanda-tanda emosional) saat terjadi perilaku
kekerasan
¨ Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan
dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi
perilaku kekerasan
dilakukannya selama ini:
¨ Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak
kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya.
¨ Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah
tindak kekerasan tersebut terjad.
¨ Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang
dilakukannya masalah yang dialami teratasi
5. Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara
yang dilakukan pada:
¨ Diri sendiri
¨ Orang lain/keluarga
¨ Lingkungan
6. Diskusikan dan Jelaskan dengan klien cara-cara sehat
untuk mengungkapkan marah
¨ Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur,
olah raga.
¨ Obat
¨ Verbal/sosial: mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain dengan latihan
asertif.
¨ Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan agamanya masing-masing
 7. Memperagakan cara
mengontrol perilaku kekerasan:
Fisik: tarik nafas dalam,
memukul bantal/kasur
2. Klien mampu Klien mampu menjelaskan:
menggunakan obat o Manfaat minum obat
sesuai program o Kerugian tidak minum obat
yang telah o Nama obat
ditetapkan untuk o Bentuk dan warna obat
mengontrol o Dosis yang diberikan
perilaku kekerasan kepadanya
o Waktu pemakaian
o Cara pemakaian
o Efek yang dirasakan
3. Klien mampu Kklien mampu: mengungkapkan
mengontrol dengan perasaan kesal/jengkel pada orang
cara verbal/sosial lain tanpa menyakiti
7. Latihan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara fisik:
¨ Peragakan cara melaksanakan cara fisik: nafas
dalam dan pukul bantal/kasur.
¨ Jelaskan manfaat cara tersebut
¨ Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah
dilakukan.
¨ Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih
belum sempurna
¨ Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan fisik
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan beri pujian
2. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan
kerugian jika tidak menggunakan obat
3. Jelaskan kepada klien:
¨ Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
¨ Dosis yang tepat untuk klien
¨ Waktu pemakaian
¨ Cara pemakaian
¨ Efek yang akan dirasakan klien
3. Masukkan pada jadual kegiatan minum obat dan
Motivasi klien untuk:
¨ Minta dan menggunakan obat tepat waktu
¨ Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek yang
tidak biasa
¨ Beri pujian terhadap kedisiplinan klien
menggunakan obat.
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, beri pujian
2. Diskusikan cara verbal/sosial untuk mengungkapkan
kemarahan.
¨ Menyampaikan peraasaan dengan baik
¨ Meminta dengan baik
¨ Menolak dengan baik.
2. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah dilatih saat

4. Klien mampu 1. Klien mampu: mengidentifikasi
mengontrol dengan kegiatan spiritual yang dapat
cara spiritual dilakukan: zikir/doa, meditasi
sesuai agamanya
2. Klien mpu melakuan kegiatan
spiritual untuk mengontrol
marahnya
marah/jengkel
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan verval, beri
pujian
2. Diskusikan cara spiritual yang dipilih untuk mengontrol
kemarahan.
3. Masukkan pada jadual kegiatan dan anjurkan klien
menggunakan cara yang sudah dilatih saat marah/
jengkel

4. Evaluasi kegiatan latihan dan berikan pujian.

5. Latih kegiatan dilanjutkan sampai tak terhingga
6. Nilai kemampuan yang telah mandiri
7. Nilai apakah harga diri klien meningkat
5. Klien mendapatkan Keluarga mampu
dukungan untuk 3. Menjelaskan tentang RPK 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien
mengontrol PK: 4. Menjelaskan cara merawat klien 2. Jelaskan tentang:
keluarga mampu dengan RPK ¨ pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya PK
mengenal masalah 5. Melatih cara fisik (gunakan booklet)
RPK dan melatih ¨ Jelaskan cara merawat PK
cara fisik ¨ Latih keluarga cara merawat PKL fisik
¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
6. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan pasien fisik1.2. Beri pujian
mengontrol PK: fisik
keluarga mampu 2. Keluarga menyampaikan 7 benar 2. Jelaskan kepada klien:
membimbing minum obat ¨ Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat)
minum obat ¨ Manfaat
¨ Dosis yang tepat untuk klien
¨ Waktu pemakaian
¨ Cara pemakaian
¨ Efek yang akan dirasakan klien
¨ kontinuitas minum obat
3. Keluarga mampu mendampingi 3. Latih keluarga untuk
klien minum obat ¨ menjadwalkan minum obat pasien
¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
 memberi pujian
7. Klien mendapatkan 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien
dukungan untuk kemajuan pasien setelah latihan latihan fisik dan minum obat. Beri pujian
mengontrol PK: fisik dan minum obat
keluarga mampu
membimbing 2. Keluarga mampu mendampingi 2. Latih keluarga untuk
minum obat klien melatih cara verbal dan ¨ Latih keluarga membimbing pasien dengan cara
spiritual verbal/bicara yang baik
¨ Latih keluarga membimbing pasien dengan cara
spiritual
¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberi pujian

8. Keluarga mampu 1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih

melakukan follow kemajuan pasien setelah latihan pasien fisik1.2, memberikan obat verbal & spiritual.
up ke PKM, fisik, minum obat, verbal, dan Beri pujian
mengenali tanda spiritual
kambuh, 2. Keluarga mampu menjelaskan 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
melakukan rujukan tanda-tanda kambuh, cara
melakukan rujukan/ follow up ke
puskesmas

3. Keluarga menyatakan akan 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan

membantu pasien sesuai jadual memberikan pujian

4. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih

pasien fisik1.2, memberikan obat, verbal & spiritual
dan follow up. Beri pujian
5. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
6. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

RM No. : …………………… Ruangan : …………………..

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Defisit TUM: klien dapat
perawatan diri mandiri dalam
perawatan diri

TUK:
1. Klien dapat 1. Klien menunjukkan tanda-tanda
mengenal DPD percaya kepada perawat:
dan latihan o Wajah cerah, tersenyum
personal hygiene o Mau berkenalan
o Ada kontak mata
o Menerima kehadiran perawat
o Bersedia menceritakan
perasaannya
2. Klien mengetahui pentingnya
perawatan diri, klien menyebutkan:
o Penyebab tidak merawat diri
o Manfaat menjaga perawatan diri
o Tanda-tanda bersih dan rapi
o Gangguan yang dialami jika
perawatan diri tidak diperhatikan
1. Bina hubungan saling percaya :
¨ Beri salam setiap berinteraksi.
¨ Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berkenalan
¨ Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien
¨ Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali
berinteraksi
¨ Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi
klien
¨ Buat kontrak interaksi yang jelas
¨ Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan
empati
¨ Penuhi kebutuhan dasar klien
2. Diskusikan dengan klien:
¨ Penyebab klien tidak merawat diri
¨ Manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan
fisik, mental, dan sosial.
¨ Tanda-tanda perawatan diri yang baik
¨ Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa
dialami oleh klien bila perawatan diri tidak adekuat
 3. Klien mengetahui cara-cara 3.1.Diskusikan frekuensi menjaga perawatan diri selama
melakukan perawatan diri: ini
3.1. klien menyebutkan frekuensi ¨ Mandi
menjaga perawatan diri: ¨ Gosok gigi
o Frekuensi mandi ¨ Keramas
o Frekuensi gosok gigi ¨ Berpakaian
o Frekuensi keramas ¨ Berhias
o Frekuensi ganti pakaian ¨ Gunting kuku
o Frekuensi berhias
o Frekuensi gunting kuku
3.2.klien menjelaskan cara menjaga 3.2.Diskusikan cara praktek perawatan diri yang baik dan
perawatan diri: benar :
o Cara mandi ¨ mandi
o Cara gosok gigi ¨ gosok gigi
o Cara Keramas ¨ Keramas
o Cara Berpakaian ¨ Berpakaian
o Cara berhias ¨ Berhias
o Cara gunting kuku ¨ Gunting kuku
3.2. Berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif
4. klien mempraktekkan perawatan diri 4.1.Bantu klien saat perawatan diri :
dengan dibantu oleh perawat: ¨ Mandi
o Mandi ¨ Gosok gigi
o Gosok gigi ¨ Keramas
o Keramas ¨ Ganti pakaian
o Ganti pakaian ¨ Berhias
o Berhias ¨ Gunting kuku
o Gunting kuku 4.2. Beri pujian setelah klien selesai melaksanakan
perawatan diri
4.3. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan mandi,
sikat gigi (2 kali per hari), cuci rambut (2 kali per
minggu), potong kuku (satu kali per minggu)

2. Klien dapat latihan 1. Klien mampu menyebutkan 1.1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri. Beri pujian
merias diri o perawatan diri yang sudah
dilakukan 1.2. Jelaskan cara dan alat untuk berhias
o cara berhias: 1.3. Latih cara berhias setelah kebersihan diri: sisiran, rias
 ü Wanita: berhias/berhias
ü Laki-laki: mencukur jenggot
dan kumis
3. Klien dapat latihan 1. Klien mampu menyebutkan
merias diri o perawatan diri dan berhias yang
sudah dilakukan
o cara/adab makan dan minum:
ü menyiapkan makan
ü cuci tangan sebelum makan
ü duduk dimeja makan
ü berdoa sebelum makan
ü tertib selama makan
ü berdoa setelah makan
ü merapihkan meja makan
ü membersihkan alat makan
4. Klien dapat 1. Klien mampu menyebutkan
menyebutkan cara o perawatan diri, berhias dan
BAB/BAK yang makan/minum yang sudah
baik dilakukan
o cara/adab BAB/BAK:
ü BAB/BAK di toilet
ü Membersihkan diri setelah
BAB/BAK
ü Membersihkan/menyiram toilet
setelah BAB/BAK
Klien dapat merawat Klien mampu menyebutkan cara
diri secara mandiri merawat diri dengan baik
o Membersihkan diri
o Berhias
o Makan/minum
o BAB & BAK
muka untuk perempuan; sisiran, cukuran untuk pria
1.4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk kebersihan diri
dan berhias
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan berhias. Beri
pujian
2. Jelaskan cara dan alat makan dan minum
3. Bantu/latih klien saat makan dan minum :
¨ menyiapkan makan
¨ cuci tangan sebelum makan
¨ duduk dimeja makan
¨ berdoa sebelum makan
¨ tertib selama makan
¨ berdoa setelah makan
¨ merapihkan meja makan
¨ membersihkan alat makan
4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berhias dan makan & minum yang baik
1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri, berhias, makan &
minum. Beri pujian
2. Jelaskan cara BAB dan BAK yang baik
¨ BAB/BAK di toilet
¨ Membersihkan diri setelah BAB/BAK
¨ Membersihkan/menyiram toilet setelah BAB/BAK
3. bantu/Latih BAB dan BAK yang baik
4. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan
kebersihan diri, berhias, makan & minum dan
BAB&BAK
1. Evaluasi kegiatan latihan perawatan diri: kebersihan
diri, berhias, makan & minum, BAB & BAK. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri
4. Nilai apakah perawatan diri telah baik
5. Klien mendapatkan 5.1. Keluarga menyampaikan masalah 1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat
dukungan keluarga dalam merawat pasien pasien, jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses
untuk terjadinya defisit perawatan diri (gunakan booklet)
meningkatkan ¨ Penyebab klien tidak melaksanakan perawatan diri
perawatan diri: ¨ Tindakan yang telah dilakukan klien selama di
keluarga mengenal rumah sakit dalam menjaga perawatan diri dan
masalah DPD dan kemajuan yang telah dialami oleh klien
melatih klien ¨ Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga untuk
merawat diri meningkatkan kemampuan klien dalam perawatan
diri
5.2. keluarga menyiapkan sarana 2. Jelaskan sarana untuk membersihkan diri
perawatan diri klien: sabun mandi, ¨ Sarana yang diperlukan untuk menjaga perawatan
pasta gigi, sikat gigi, shampoo, diri klien
handuk, pakaian bersih, sandal, dan ¨ Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana
gunting kuku, dll tersebut
5.3. Menjelaskan cara-cara membantu 3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
klien dalam memenuhi kebutuhan dilakukan keluarga dalam perawatan diri :
perawatan dirinya ¨ Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan
perawatan diri (mandi, gosok gigi, keramas, ganti
baju, dan gunting kuku)
¨ Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi, keramas,
ganti baju, dan gunting kuku.
¨ Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
perawatan diri
¨ Berikan pujian atas keberhasilan klien
4. Latih cara merawat : kebersihan diri dan anjurkan
5.4. Keluarga mempraktekan cara membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian
perawatan diri/personal hygiene pada
klien
6. Klien mendapatkan 6.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan keluarga kemampuan dalam merawat/melatih pasien kebersihan diri. Beri pujian
untuk pasien membersihan diri
meningkatkan 6.2. keluarga menyiapkan sarana berhias 2. Jelaskan sarana untuk berhiasi
perawatan diri: klien: sisir, bedak & Lipstik (wanita), ¨ Sarana yang diperlukan untuk berhias
keluarga melatih alat cukur (laki-laki), ¨ Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana
klien berhias tersebut
 6.3. Menjelaskan cara-cara membantu
klien dalam berhias
6.4. Keluarga mempraktekan cara
berhias pada klien
3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
dilakukan keluarga dalam berhias :
¨ Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan berhias
¨ Ingatkan klien waktu berhias.
¨ Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
berhias
¨ Berikan pujian atas keberhasilan klien
4. Latih cara merawat : kebersihan diri dan berhias,
anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan
pujian

7. Klien mendapatkan 7.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan keluarga kemampuan dalam merawat/melatih pasien kebersihan dir dan berhias. Beri pujian
untuk pasien membersihan diri dan berhias
meningkatkan 7.2. keluarga menyiapkan sarana makan 2. Jelaskan sarana untuk makan dan minum
perawatan diri: dan minum ¨ Sarana yang diperlukan untuk makan dan minum
keluarga melatih ¨ Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana
klien makan dan tersebut
minum yang baik 7.3. Menjelaskan cara-cara membantu 3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
klien dalam makan dan minum dilakukan keluarga untuk makan dan minum:
¨ Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan makan
dan minum
¨ Ingatkan klien waktu makan dan minum.
¨ Bantu jika klien mengalami hambatan dalam
makan dan minum
¨ Berikan pujian atas keberhasilan klien
7.4. Keluarga mempraktekan cara 4. Latih cara merawat : kebersihan diri, berhias dan
berhias pada klien makan minum, anjurkan membantu pasien sesuai jadual
dan memberikan pujian

8. Klien mendapatkan 8.1. Keluarga menyampaikan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
dukungan keluarga kemampuan dalam merawat/melatih pasien kebersihan diri, berhias dan makan-minum. Beri
untuk pasien membersihan diri, berhias dan pujian
meningkatkan makan/minum
perawatan diri: 8.2. keluarga menyiapkan sarana BAB & 2. Jelaskan sarana untuk BAB & BAK
 keluarga melatih BAK ¨ Sarana yang diperlukan untuk BAB & BAK
klien BAB dan ¨ Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana
BAK tersebut
8.3. Menjelaskan cara-cara membantu 3. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu
klien dalam BAB & BAK dilakukan keluarga untuk BAB & BAK:
¨ Anjurkan keluarga untuk mempraktekkan makan
dan minum
¨ Ingatkan klien jika ingin BAB & BAK.
¨ Bantu jika klien mengalami hambatan dalam BAB
& BAK
¨ Berikan pujian atas keberhasilan klien

8.4. Keluarga mempraktekan cara BAB 4. Latih cara merawat : kebersihan diri, berhias, makan
& BAK pada klien minum dan BAB & BAK, anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberikan pujian

Keluarga mampu Keluarga dapat menyebutkan cara ¨ Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih
merawat pasien merawat pasien dengan masalah DPD pasien dalam perawatan diri: kebersihan diri,
secara mandiri berdandan, makan & minum, BAB & BAK. Beri
pujian
¨ Nilai kemampuan keluarga merawat pasien
¨ Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke
PKM
¨ Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan
¨ Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
 F. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien:

PASIEN TERINTEGRASI Tanggal Lahir:
(dilengkapi dala 24 jam pertama
pasien masuk ruang rawat)
TGL/ Profesional HASIL ASASMEN Intsruksi PPA VERIFIKASI
JAM Pemberi PASIEN DAN termasuk pasca bedah DPJP
asuhan PEMBERIAN (instruksi ditulis (Tulis nama, beri
LAYANAN dengan rinci dan paraf, tanggal, jam)
(dituliskan dalam format jelas) (DPJP harus
SOAP/ADMIE, disertai membaca/
sasaran. Tulis nama, beri merieveiew semua
paraf pada akhir catatan) rencana asuhan
keperawatan)