PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

Jl. Raya Babat–Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id

NOTA DINAS

Kepada Yth : Panitia Review

Dari : bidang Penunjang
Tanggal : 20 September 2022
Nomor : 050/ /413.216/2022
Sifat : Segera
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas
Perihal : Review Rekam Medis

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan formulir Rekam Medis di RSUD Ngimbang diperlukan Revisi dan
Review kembali penggunaannya, maka yang mengetahui isi formuli rekam medis adalah
masing masing komite, pokja dan PPA. Untuk ini mohon segera memasukkan usulan
perubahan yang dipelukan pada formulir rekam medis. Harap segera mengirimkan
rancangan isi formulir rekam medis beserta petunjuk pengisiannya (JUKNIS)Kepada
Panitia Rekam Medis. Jika pada tanggal tersebut tidak ada formulir yang terlaporkan
kepada Panitia Rekam Medis ,maka dianggap tidak ada perubahan yang perlu
diperbaharui.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

KEPALA BIDANG PENUNJANG

RSUD NGIMBANG

SITI AISYAH, SKM, M.Kes

Pembina
NIP. 19730213 199903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat–Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec.
Ngimbang 62273
Telp. (0322) 453636, 453737
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id

DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal/Jam :
Tempat :
Acara :

no nama bagian Tanda Tangan

1

Lamongan,………………2022
Pimipinan Rapat

………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat–Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang
62273
Telp. (0322) 453636, 453737
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id

NOTULEN
Rapat: Panitia Rekam Medis
Hari :
Jam :
Acara :1. Pembukaan
2. Pemaparan Hasil Evaluasi KLPCM
3.Kordinasi Panitia Rekam Medis
4. Penutup
Pimpinan Rapat:dr. Jutaka
Hasi Rapat:
1. Pada point Informasi Rawat inap bahwa mahasiswa praktik tidak diperkenankan mengisi
rekam medis pasien.
2. Tidak ada revisi formulir rekam Medis
3. Sosialisasi formulir harus di isi 1x24 Jam
4. Pembahasan Elemen Penilaian AKreditasi
5. Pengumpulan EP yang salah
6. Pembahasan progress pengerjaan Akreditasi
7. Pemaparan KLPCM
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG
Jl. Raya Babat–Jombang No. 227 Sendangrejo, Kec. Ngimbang
62273
Telp. (0322) 453636, 453737
E mail :ngimbangrsud@yahoo.com Website :www.lamongankab.go.id

Dokumentasi
 no no unit yang
keterangan
formulir isi formulir formulir isi formulir mengguna
perubahan formulir
lama baru kan
RM 01 : IDENTITAS PASIEN RM 01 : IDENTITAS PASIEN - TPPRI
RM 02 : PERSETUJUAN RAWAT INAP RM 02 : PERSETUJUAN RAWAT INAP - UGD
MENAMBAHKAN
INFORMASI BAHWA
MAHASISWA
PERSETUJUAN UMUM DAN PRAKTIK TIDAK
RM 03 : RM 03 : PERSETUJUAN UMUM DAN HPK TPPRI/UGD
HPK DIPERKENANKAN
MENGISI BERKAS
REKAM MEDIS
PASIEN
PEMBERIAN INFORMASI DAN
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN
RM 04 : EDUKASI PASIEN DAN RM 04 : - UGD
DAN KELUARGA
KELUARGA
RM 05 : FORMULIR PENETAPAN DPJP RM 05 : FORMULIR PENETAPAN DPJP - UGD
TRANSFER PASIEN ANTAR
RM 06 : RM 06 : TRANSFER PASIEN ANTAR RUANG - UGD
RUANG
LEMBAR PENERIMAAN PASIEN RAWAT
RM 07 : RM 07 : LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU -
BARU INAP
RINGKASAN MASUK DAN RAWAT
RM 08 : RM 08 : RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PASIEN -
KELUAR PASIEN INAP
RAWAT
RM 09 : LEMBAR SURAT MASUK RM 09 : LEMBAR SURAT MASUK -
INAP
RAWAT
RM 10 : ASESMEN AWAL RAWAT INAP RM 10 : ASESMEN AWAL RAWAT INAP -
INAP
PEMBERIAN INFORMASI DAN RAWAT
RM 11 : RM 11 : PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI -
EDUKASI INAP
CATATAN PERKEMBANGAN RAWAT
RM 12 : RM 12 : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN -
PASIEN INAP
TINDAKAN HARIAN RAWAT
RM 13 : RM 13 : TINDAKAN HARIAN KEPERAWATAN -
KEPERAWATAN INAP
RM 14 : CATATAN KEPERAWATAN RM 14 : CATATAN KEPERAWATAN - RAWAT
 INAP
RAWAT
RM 15 : RENCANA KEPERAWATAN RM 15 : RENCANA KEPERAWATAN -
INAP
RAWAT
RM 16 : PERMINTAAN KONSULTASI RM 16 : PERMINTAAN KONSULTASI -
INAP
LEMBAR PEMBERIAN OBAT LEMBAR PEMBERIAN OBAT DAN TERAPI RAWAT
RM 17 : RM 17 : -
DAN TERAPI CAIRAN CAIRAN INAP
RAWAT
RM 18 : LEMBAR REKONSILIASI OBAT RM 18 : LEMBAR REKONSILIASI OBAT -
INAP
PEMANTAUAN TERAPI OBAT RAWAT
RM 19 : RM 19 : PEMANTAUAN TERAPI OBAT ANTIBIOTIK -
ANTIBIOTIK INAP
GRAFIK OBSERVASI VITAL RAWAT
RM 20 : RM 20 : GRAFIK OBSERVASI VITAL SIGN -
SIGN INAP
RAWAT
RM 21 : INFORMED CONSEND RM 21 : INFORMED CONSEND -
INAP
PENILAIAN KEBUTUHAN RAWAT
RM 22 : RM 22 : PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI -
EDUKASI INAP
RAWAT
RM 23 : RESUME MEDIS RM 23 : RESUME MEDIS -
INAP
RAWAT
RM 24 : RINGKASAN PULANG RM 24 : RINGKASAN PULANG -
INAP

LAMPIR LAMPI
AN ISI RAN ISI
DOKUM DOKU
EN MEN
REKAM REKAM
MEDIS MEDIS
Lamp. 01 Lamp.
: TRIASE IGD : TRIASE IGD - UGD
RM 01 RM
Lamp. 02 Lamp.
: ASESMEN MEDIS IGD : ASESMEN MEDIS IGD - UGD
RM 02 RM
Lamp. 03 Lamp.
: ASESMEN PERAWATAN IGD : ASESMEN PERAWATAN IGD - UGD
RM 03 RM
Lamp. 04 : LEMBAR OBSERVASI IGD Lamp. : LEMBAR OBSERVASI IGD - UGD
RM 04 RM
LEMBAR EDUKASI DAN
Lamp. 05 Lamp. LEMBAR EDUKASI DAN PERSETUJUAN
: PERSETUJUAN PELAYANAN : - UGD
RM 05 RM PELAYANAN BPJS KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
Lamp. 06 Lamp.
: ASESMEN AWAL NEONATUS : ASESMEN AWAL NEONATUS - UGD
RM 06 RM
Lamp. 07 ASSESMENT ULANG PASIEN Lamp. ASSESMENT ULANG PASIEN RISIKO JATUH RAWAT
: : -
RM RISIKO JATUH ANAK 07 RM ANAK INAP
Lamp. 08 ASSESMENT ULANG PASIEN Lamp. ASSESMENT ULANG PASIEN RISIKO JATUH RAWAT
: : -
RM RISIKO JATUH DEWASA 08 RM DEWASA INAP
Lamp. 09 ASSESMENT ULANG PASIEN Lamp. ASSESMENT ULANG PASIEN RISIKO JATUH RAWAT
: : -
RM RISIKO JATUH GERIATRI 09 RM GERIATRI INAP
Lamp. 10 Lamp. RAWAT
: PENGKAJIAN ULANG NYERI : PENGKAJIAN ULANG NYERI -
RM 10 RM INAP
Lamp. 11 Lamp. RAWAT
: LEMBAR EWS : LEMBAR EWS -
RM 11 RM INAP
Lamp. 12 Lamp. PETUGAS
ASUHAN GIZI ANAK ASUHAN GIZI ANAK -
RM 12 RM GIZI
Lamp. 13 Lamp. PETUGAS
: ASUHAN GIZI DEWASA : ASUHAN GIZI DEWASA -
RM 13 RM GIZI
Lamp. 14 KARTU INSTRUKSI BAHAN Lamp. RAWAT
: : KARTU INSTRUKSI BAHAN PAKAI HABIS -
RM PAKAI HABIS 14 RM INAP
Lamp. 15 Lamp. RAWAT
: KARTU INTRUKSI OBAT : KARTU INTRUKSI OBAT -
RM 15 RM INAP
Lamp. 16 TRANSFER RUJUK PASIEN KE Lamp. TRANSFER RUJUK PASIEN KE RUMAH SAKIT RAWAT
: : -
RM RUMAH SAKIT LAIN 16 RM LAIN INAP
Lamp. 17 LEMBAR OBSRVASI PASIEN Lamp. RAWAT
: : LEMBAR OBSRVASI PASIEN KHUSUS -
RM KHUSUS 17 RM INAP
Lamp. 18 Lamp. RAWAT
: LEMBAR KEBIDANAN : LEMBAR KEBIDANAN -
RM 18 RM INAP
Lamp. 19 Lamp. RAWAT
: BAGIAN KEBIDANAN : BAGIAN KEBIDANAN -
RM 19 RM INAP
Lamp. 20 LEMBAR PERSALINAN Lamp. RAWAT
: : LEMBAR PERSALINAN NORMAL PATOGRAF -
RM NORMAL PATOGRAF 20 RM INAP
Lamp. 21 CHECKLIST MASUK DAN Lamp. RAWAT
: : CHECKLIST MASUK DAN KELUAR ICU HCU -
RM KELUAR ICU HCU 21 RM INAP
Lamp. 22 CHECKLIST MASUK DAN Lamp. RAWAT
: : CHECKLIST MASUK DAN KELUAR NICU -
RM KELUAR NICU 22 RM INAP
Lamp. 23 Lamp. RAWAT
: LEMBAR ICU : LEMBAR ICU -
RM 23 RM INAP
Lamp. 24 Lamp. RAWAT
: LEMBAR NICU : LEMBAR NICU -
RM 24 RM INAP
Lamp. 25 TIMBANG TERIMA UNTUK Lamp. TIMBANG TERIMA UNTUK KESELAMATAN RAWAT
: : -
RM KESELAMATAN PEMBEDAHAN 25 RM PEMBEDAHAN INAP
Lamp. 26 SURGICAL SAFETY Lamp. RAWAT
: : SURGICAL SAFETY CHECKLIST -
RM CHECKLIST 26 RM INAP
Lamp. 27 Lamp. RAWAT
: ASSESMEN PRA ANESTESI : ASSESMEN PRA ANESTESI -
RM 27 RM INAP
Lamp. 28 Lamp. RAWAT
: LEMBAR ANASTESI : LEMBAR ANASTESI -
RM 28 RM INAP
Lamp. 29 Lamp. RAWAT
: ASESMEN PRA BEDAH : ASESMEN PRA BEDAH -
RM 29 RM INAP
Lamp. 30 Lamp. RAWAT
: ASESMEN PRA INDUKSI : ASESMEN PRA INDUKSI -
RM 30 RM INAP
Lamp. 31 Lamp. RAWAT
: PENANDAAN LOKASI OPERASI : PENANDAAN LOKASI OPERASI -
RM 31 RM INAP
Lamp. 32 Lamp. RAWAT
: LAPORAN OPERASI : LAPORAN OPERASI -
RM 32 RM INAP
Lamp. 33 Lamp. RAWAT
: PRE OPERATIVE : PRE OPERATIVE -
RM 33 RM INAP
Lamp. 34 Lamp. RAWAT
: INTRA OPERATIVE : INTRA OPERATIVE -
RM 34 RM INAP
Lamp. 35 Lamp. RAWAT
: POST OPERATIVE : POST OPERATIVE -
RM 35 RM INAP
Lamp. 36 PERMINTAAN DARAH Lamp. RAWAT
: : PERMINTAAN DARAH TRANFUSI -
RM TRANFUSI 36 RM INAP
Lamp. 37 Lamp. RAWAT
: MPP A DAN B : MPP A DAN B -
RM 37 RM INAP
Lamp. 38 Lamp. RAWAT
: SECOND OPINION : SECOND OPINION -
RM 38 RM INAP
Lamp. 39 SURAT PERNYATAAN PULANG Lamp. RAWAT
: : SURAT PERNYATAAN PULANG (APS) -
RM (APS) 39 RM INAP
Lamp. 40 KESEDIAAN LAYANAN Lamp. RAWAT
: : KESEDIAAN LAYANAN KEROHANIAN -
RM KEROHANIAN 40 RM INAP
Lamp. 41 PERMINTAAN PELAYANAN Lamp. RAWAT
: : PERMINTAAN PELAYANAN PENERJEMAH -
RM PENERJEMAH 41 RM INAP
Lamp. 42 PERMINTAAN CUTI RAWAT Lamp. RAWAT
: : PERMINTAAN CUTI RAWAT INAP -
RM INAP 42 RM INAP
Lamp. 43 INFORMASI KONDISI Lamp. RAWAT
: : INFORMASI KONDISI TERMINAL -
RM TERMINAL 43 RM INAP
Lamp. 44 INFORMASI KONDISI Lamp. RAWAT
: : INFORMASI KONDISI TERMINAL 2 -
RM TERMINAL 2 44 RM INAP
Lamp. 45 Lamp. RAWAT
: PENOLAKAN TINDAKAN DNR : PENOLAKAN TINDAKAN DNR -
RM 45 RM INAP
Lamp. 46 PEMBATALAN PENOLAKAN Lamp. RAWAT
: : PEMBATALAN PENOLAKAN TINDAKAN DNR -
RM TINDAKAN DNR 46 RM INAP