DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA ENDE
Jl. Kokos Raya Kode Pos 86317 Hotline center :081236009236
Email : endepuskesmaskota@gmailcom
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami SETUJU untuk dilakukan RUJUKAN terhadap
Saya sendiri/ Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu untuk dirujuk ke RSUD.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.
Ende, 20
(.................................................... (....................................................
) )
Saksi I Saksi II
(.................................................... (....................................................
) )