SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kualifikasi Pendidikan Yang
Digunakan Untuk Melamar :
Melamar Pada Jabatan : Polisi Kehutanan
Nomor Handphone :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah mengalami patah tulang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………………………….., ………………….. 2022

Yang membuat pernyataan,

e-Meterai/Meterai Rp. 10.000,-

(Nama lengkap & Gelar sesuai kualifikasi

pendidikan yang dilamar)