KEPADA JAKARTA,

YTH, IBU DIREKTUR UTAMA

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
DI -

JAKARTA

SAYA BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
USIA : TAHUN BULAN
AGAMA :
PENDIDIKAN/JURUSAN :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
KODE POS :
NO. TELP/HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA IBU AGAR KIRANYA

DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NON PNS. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN TERLAMPIR BEBERAPA SYARAT YANG DIPERLUKAN :

1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

2. PAS FOTO BERWARNA DENGAN LATAR BELAKANG BIRU DAN
MENGGUNAKAN PAKAIAN PUTIH
3. IJAZAH SESUAI FORMASI PENDIDIKAN
4. TRANSKIP NILAI
5. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU MINIMAL 3
BULAN SEBELUM BERAKHIR SESUAI JABATAN YANG DILAMAR
6. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER
PEMERINTAH (PUSKESMAS ATAU RS PEMERINTAH)
7. SERTIFIKAT TERKAIT KOMPENSI TEKNIS
8. E KTP
9. SKCK POLRES
10. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI KONTRAK DENGAN
INSTANSI/LEMBAGA LAIN BERMATERAI Rp 10.000,-
11. SALINAN AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA

IBU DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, SEBELUM DAN SESUDAH DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

……………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM IKATAN DINAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan Pemerintah maupun
Instansi Swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Tanggal Bulan Tahun

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(.…………………………………)