Disusun Oleh :
NIP : 199109242019032018
TAHUN 2019
1. Profil Lembaga
B Visi dan Misi Visi : menjadi rumah sakit dengan pelayanan kesehatan
jiwa dan mental yang berstandar internasional
Misi :
1. Menyediakan pelayanan kesehatan jiwa dan
mental yang terstandar dan berkualitas
2. Menjadi sarana pelayanan pendidikan pelatihan,
dan penelitian kesehatan jiwa dan mental yang
terstandar dan berkualitas
3. Menerapkan tata kelola rumah sakit dan tata
kelola klinis yang baik dengan berbasis pada
teknologi kekinian.
Rencana Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS dalam NKRI
Nilai-Nilai Dasar,
No. Kegiatan/Tahapan Kedudukan & Teknik Aktualisasi
Kegiatan Peran PNS dlm
NKRI
1 2 3 4
1. Tuliskan kegiatan Tuliskan nilai dasar, Tuliskan poin pokok teknik/stategi yang dilakukan,
inovatif yang akan peran dan untuk mengaktualisasi nilai, peran dan kedudukan
dilaksanakan. kedudukan PNS dlm PNS dlm NKRI.
NKRI yg
(sebagai solusi thd
diaktualisasikan
masalah yg dihadapi)
Contoh:
Meningkatkan Peran kedudukan ASN Pelayanan dilakukan sesuai antrian, agar tidak
pelayanan intranatal mempererat menimbulkan perselisihan diantara pasien.
dengan pemberian persatuan dan
kesatuan bangsa &
foto pertama dan
Nasionalisme
Panduan Aktualisasi Latsar CPNS/DKI Jkt/2019 6
data kelahiran bayi
Akuntabilitas, Dilakukan dengan mencatat hasil hasil pemeriksaan
kedalam status pasien.
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(..........................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan
(....................................................)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan disertai uraian/rincian tugas dan atau tugas tambahan dari pimpinan
dan atau SKP dan atau kegiatan inisiatif sendiri yang di setujui pimpinan.
Formulir 1:
Rancangan Aktualisasi Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS
Dalam NKRI
...............................201...
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan tanda tangan
(...............................) (……….............)
Mengetahui
Coach
tanda tangan
(................................................)
*** Content dari form ini yang dipaparkan dalam seminar rancangan aktualisasi.
Formulir 2
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
Waktu Mentor/Coach
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
Jakarta, .............20...
Mentor,
(……….............)
Formulir 3.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst
Jakarta, .............20...
Mentor,
(……….............)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar rancangan kegiatan aktualisasi
Formulir 4.
Kegiatan :
Paraf
Output/Capaian dan
No Tanggal Tahapan Kegiatan Mentor/
atau Dokumen Bukti
Coach
1
Dst
Jakarta, …………………
Peserta
tanda tangan
(......................................)
Catatan:
Setiap lembar untuk 1 kegiatan dan disertai bukti fisik keg/evidence, serta dilaporkan
kepada Mentor dan atau Coach secara periodik.
Laporan ini dilampirkan dalam laporan akhir kegiatan aktualisasi yang akan
dipresentasikan dalam seminar hasil aktualisasi.
Formulir 5.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
Dst
Jakarta, .............20...
Mentor,
(……….............)
Formulir 6.
:
Nama Peserta
:
Instansi
: (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Tempat Aktualisasi
No Tanggal/ Catatan Bimbingan Tinduk Lanjut Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
Jakarta, .............20...
Coach,
(……….............)
Formulir 7.
Nilai-Nilai
No. Kegiatan/Tahapan Dasar, Kedudukan Teknik Aktualisasi
Kegiatan dan Peran PNS dalm
NKRI
1 2 3 4
2.
3.
Jakarta,........................2019
Menyetujui
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
tanda tangan
(....................................................)
*** Form ini dilampirkan dalam seminar Laporan Aktualisasi (sbg TL dari kegiatan Aktualisasi)
Formulir 8.
Sistimatika Laporan Aktualisasi
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
Daftar Pustaka
***Catatan : (smua format yg telah diisi dan bukti-bukti kegiatan aktualisasi yang ada termasuk
foto dan atau vedio dilampirkan)
B. Capaian Aktualiusasi
Dokumen Bukti
No Kegiatan Capaian/Output Ketrangan
/Evidence
Format COVER
Disusun Oleh :
Nama : ……………………….
NIP : ……………………….
(arial black 14)
Nama : ………………………………...
NIP/NRK : …………………………………
(arial 12)
COACH MENTOR
(…………..….............)
(...............................) NIP ……………………..
NIP .......................... Tanggal, ………………
Tanggal, …………….
Mengetahui
KEPALA BIDANG ...........................
PROVINSI DKI JAKARTA
tanda tangan
(............................................................)
NIP ....................................
Tanggal, …………………..
Teknik Penulisan
Laporan ditulis :
*RAMBU-RAMBU*
Beberapa Hal yang Perlu diperhatikan Peserta, Couch, Mentor dan Penguji
c) Nilai-nilai dasar, peran dn kedudukan PNS dalam NKRI yang diaktualisasikan dalam kegiatan-
kegiatan tersebut
C. Laporan Aktualisasi
Sekurang-kurangnya memuat :
I. Pendahuluan,
II. Capaian aktualisasi disertai bukti/eviden (khusus gol III ditambah analisis dampak apabila
kelima nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI tidak diaplikasikan), dan
III. Penutup, yakni memuat simpulan dan saran atau rekomendasi.
Catatan : laporan aktualisasi disertai lampiran bukti-bukti aktualisasi dan dokumen kegiatan aktualisasi
lainnya yang terkait.
Catatan :
*** Khusus bagi peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan III, pada saat membuat laporan
pelaksanaan aktualisasi pada bagian laporan capaian aktualisasi, disamping
mendeskripsikan makna dibalik penerapan nilai-nilai dasar, peserta juga harus mampu
mendeskripsikan “analisis dampak” apabila kelima nilai dasar, peran dan kedudukan
PNS dalam NKRI tidak diaktualisasikan.
*** Deskripsi analisis dampak adalah suatu uraian yang komprehensif, logis, dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai hasil berpikir dan/atau perenungan peserta dihadapkan
pada satu permasalahan, apabila kelima nilai dasar peran dan kedudukan PNS dalam
NKRI tidak diaktualisasikan dalam setiap kegiatan yang telah dilaksanakan oleh peserta
selama kegiatan Habituasi/aktualisasi di tempat tugas/tempat magang.
c) Nilai-nilai dasar, peran dan kedudukan PNS dalam NKRI yang telah diaktualisasikan disetiap
kegiatan/tahapan kegiatan.
d) Kontribusi hasil kegiatan terhadap pencapain visi dan misi organisasi, disertai
bukti/penjelasan.
G. Contoh Tugas yang berkaitan dengan analisis dampak jika nilai-nilai profesi PNS tidak di
aktualisasikan.