Alasan merujuk:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Tanggal dibawa ke Puskesmas,......../......./2019
Dirujuk oleh,
______________________
Nama Desa:
SURAT RUJUKAN
Kec. Labuan/ Carita,......../......./2019
Kepada Yth.
Puskesmas Kec. Labuan/ Kec. Carita
Alasan merujuk:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Tanggal dibawa ke Puskesmas,...../..../2019
Dirujuk oleh,
______________________
Nama Desa: