SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

____________________________________________________

Adalah orang tua dari :

Nama : ____________________________________________________

Jenis Kelamin : ____________________________________________________

Tempat, Tgl Lahir : ____________________________________________________

Agama : ____________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

_____________________________________________________

Dengan ini Mengizinkan/Tidak Mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan. Pasanggiri
Mojang Jajaka Kabupaten Sumedang 2023 dari mulai audisi seleksi peserta hingga Grand Final
Pasanggiri Mojang Jajaka Kabupaten Sumedang 2023.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang,___________2023
Orang Tua/Wali

_________________