SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama                           : ________________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________________
Kelas                            : ________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melanggar tata tertib sekolah yaitu
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Saya berjanji untuk tidak mengulangi kesalahan yang telah saya perbuat dan berjanji untuk lebih
mentaati peraturan sekolah. Apabila dikemudian hari saya melakukan kesalahan yang sama maka
saya akan _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Susukanlebak, ___________________
Yang membuat Pernyataan

_______________________