SURAT PERNYATAAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________________________

NIK : ________________________________________________________

No HP : ________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________

________________________________________________________

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa anak kami:

Nama : ________________________________________________________

NIS : ________________________________________________________

Kelas : ________________________________________________________

sakit dengan keluhan _____________________________________________________

dan perlu istirahat pada _____________________________________________________.

Demikian surat ini disampaikan dengan sebenarnya.

Jakarta,________________________

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

___________________