SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENEMPATI PERUMAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : _______________________________________
Tempat, tanggal lahir : __________________, ____________________
No. Badge : _______________________________________
Jabatan saat ini : _______________________________________
dan Istri saya
Nama : _______________________________________
Tempat, tanggal lahir : __________________, ____________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya beserta istri saya bersedia untuk menempati Perumahan
Tipe E di PT Pupuk Kujang Cikampek.

Demikan Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Cikampek, ____________________ 2016

Istri, Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000,00

(___________________________) (______________________________)

Mengetahui,
Superintendent Utility 1A

(_____________________________)