PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

DAN TIM KAMPANYE PASANGAN CALON

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : __________________________________________________

2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : _______________________________________ / ____ Tahun

3. Jenis Kelamin : __________________________________________________

4. A g a m a : __________________________________________________

5. Nomor KTP : __________________________________________________

6. Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

7. Pendidikan Terakhir : __________________________________________________

8. Pekerjaan Sekarang : __________________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah atau sedang menjadi anggota
atau pengurus partai politik serta tidak pernah atau sedang menjadi tim kampanye
pasangan calon tertentu.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri (melamar) sebagai Calon Peserta Sekolah Kader Pengawasan Partisipatif Bawaslu
Provinsi Nusa Tenggara Barat dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari
pihak mana pun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai
ketentuan yang berlaku.

___________ , ________________ 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( ________________________ )
 PERNYATAAN DALAM KONDISI SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : __________________________________________________

2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : _______________________________________ / ____ Tahun

3. Jenis Kelamin : __________________________________________________

4. A g a m a : __________________________________________________

5. Nomor KTP : __________________________________________________

6. Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

7. Pendidikan Terakhir : __________________________________________________

8. Pekerjaan Sekarang : __________________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dalam kondisi sakit, sakit keras/kronis
dan dalam keadaan sehat rohani (tidak sedang dalam kondisi terganggu kejiwaannya)
serta tidak dalam masa pengobatan.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri (melamar) sebagai Calon Peserta Sekolah Kader Pengawasan Partisipatif Bawaslu
Provinsi Nusa Tenggara Barat dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari
pihak mana pun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai
ketentuan yang berlaku.

___________ , ________________ 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( ________________________ )
 PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PENYALAHGUNAAN NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : __________________________________________________

2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : _______________________________________ / ____ Tahun

3. Jenis Kelamin : __________________________________________________

4. A g a m a : __________________________________________________

5. Nomor KTP : __________________________________________________

6. Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

7. Pendidikan Terakhir : __________________________________________________

8. Pekerjaan Sekarang : __________________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
dalam penyalahgunaan Narkoba.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri (melamar) sebagai Calon Peserta Sekolah Kader Pengawasan Partisipatif Bawaslu
Provinsi Nusa Tenggara Barat dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari
pihak mana pun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai
ketentuan yang berlaku.

___________ , ________________ 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( ________________________ )
 PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM KASUS HUKUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : __________________________________________________

2. Tempat & Tgl. Lahir/Usia : _______________________________________ / ____ Tahun

3. Jenis Kelamin : __________________________________________________

4. A g a m a : __________________________________________________

5. Nomor KTP : __________________________________________________

6. Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

7. Pendidikan Terakhir : __________________________________________________

8. Pekerjaan Sekarang : __________________________________________________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah atau sedang terlibat dalam
kasus hukum.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri (melamar) sebagai Calon Peserta Sekolah Kader Pengawasan Partisipatif Bawaslu
Provinsi Nusa Tenggara Barat dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari
pihak mana pun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai
ketentuan yang berlaku.

___________ , ________________ 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

( ________________________ )