Nama : _______________________________________________________
NUPTK : _______________________________________________________
Jabatan : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
Unit Kerja : _______________________________________________________
Telah menerima dana Tunjangan Profesi Non PNS yang bersumber dari DIPA P2TK Dikmen, Ditjen
Dikmen, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2016 yang melalui rekening bank atas nama :
Nama : _______________________________________________________
Nama Bank : _______________________________________________________
Nomor Rekening : _______________________________________________________
Tanggal Penerimaan : _______________________________________________________
Jumlah Dana : Rp._____________________________________________________
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Materai
6.0000
( ____________________________ )