SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENIKAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________________________________________

Jenis Kelamin : ____________________________________________________________________________________

Binti : ____________________________________________________________________________________

Agama : ____________________________________________________________________________________

Tempat & Tgl Lahir : ____________________________________________________________________________________

Kebangsaan : ____________________________________________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________________________________________

No. KTP : ____________________________________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya sedang tidak terikat dalam status pernikahan dengan siapapun, baik secara
Hukum Agama, Hukum Adat, maupun Hukum Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan serta tekanan dari
siapapun sebagai persyaratan menjadi peserta Take Me Out Indonesia yang diproduksi oleh PT. Dunia Visitama Produksi. Apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan tersebut di atas tidak benar, maka saya siap mempertanggungjawabkannya sesuai dengan hukum
yang berlaku.

Jakarta,______________________
Saya yang menyatakan,

Materai 10.000

____________________________
(Nama Lengkap)

Saksi

Nama Keluarga : ______________________________________________

Hubungan : ______________________________________________

*(SERTAKAN FOTOKOPI KTP SAKSI) Mengetahui,

Keluarga

____________________________
(Nama Lengkap)

“Based on a format created by FremantleMedia France”