SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN

(*NOTA: Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunyai Penyata Gaji / Penyata
Pencen)

Saya _________________________ No.Kad Pengenalan _____________________

Beralamat ___________________________________________________________ Dengan
ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :
Saya bekerja sebagai _____________________
dan berpendapatan sebanyak RM : sebulan.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya
adalah benar. Saya faham permohonan ini akan ditolak dan tindakan undang-undang boleh
dikenakan ke atas saya sekiranya maklumat tersebut tidak benar atau palsu.

Tandatangan Ibubapa/ Penjaga: ______________________

No. Kad Pengenalan: ____________________________
Tarikh: ____________________________

PENGESAHAN RASMI OLEH IMAM/PENGHULU/PENGGAWA

Saya __________________________________ No. Kad Pengenalan

____________________ dengan ini mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya,
maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan dan cop:

Tarikh: