Nama Ibubapa / Penjaga:______________________

Alamat: ____________________________________
____________________________________
____________________________________
No. Telefon: ________________________________

Tarikh: ____________________________________

Guru Besar,
SJK(c) Perempuan
95A, Jalan Kota Raja
41000 Klang, Selangor.

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI PEMERIKSAAN PERUBATAN

Dengan sukacitanya saya merujuk perkara di atas.

2. Setelah berbincang dan mendapat nasihat serta pandangan daripada pihak sekolah, saya
membenarkan anak saya / anak di bawah jagaan saya _____________________
No. Kad Pengenalan ________________________ Kelas _______________ menjalani
pemeriksaan perubatan.

3. Saya faham bahawa pemeriksaan perubatan ini penting bagi masa depan anak / anak di
bawah jagaan saya dan bersetuju bahawa saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan
undang-undang terhadap mana-mana pihak berkaitan dengan perkara ini.
Sekian, terima kasih.

Yang benar,
______________________
Nama Ibubapa/penjaga: ___________________________
No. Kad Pengenalan: _____________________________
Tarikh:________________
Guru Besar;
SJK(c) Perempuan
95A, Jalan Kota Raja
41000 Klang, Selangor.

Rujukan sekolah :

Tarikh: ___________________________
Pegawai Perubatan,
Hospital / Klinik______________________

Tuan,

RUJUKAN MURID UNTUK PEMERIKSAAN PERUBATAN

NAMA :___________________________________
No. Kad Pengenalan :_______________________

Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Berhubung dengan perkara di atas, pihak kami memohon jasa baik tuan bagi mendapatkan
kemudahan untuk menjalankan pemeriksaan perubatan ke atas murid seperti nama di atas.

3. Melalui pemerhatian tingkah laku dan masalah pembelajaran yang diatasinya, guru-guru di
sekolah telah mengenalpasti bahawa murid ini mempunyai ciri-ciri berkeperluan khas. Maka,
pihak kami ingin memohon pemeriksaan perubatan dan pengesahan daripada tuan ke atas
keadaan murid ini.

4. Saya juga memohon jasa baik tuan agar segala butiran dan hasil pemeriksaan dapat
dikembalikan kepada pihak kami melalui ibu bapa / penjaga untuk tindakan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

________________________
Guru Besar;
SJK(c) Perempuan
95A, Jalan Kota Raja
41000 Klang, Selangor.

s.k. PPD.
Ibubapa/penjaga