Nama pemohon

___________________________________________________________________
Melalui :

Nama sekolah 1 November 2018

Kepada :

Tuan Pengarah Pendidikan Negeri,

Jabatan Pendidikan Negeri Kedah,
Kompleks Pendidikan Jalan Stadium,
05100 Alor Setar, Kedah Darul Aman.

Tuan,

TUNTUTAN SARAUBAT UNTUK KOS PERUBATAN

NAMA PESAKIT :
NO. K/P :
Saya dengan hormatnya merujuk kepada perkara di atas.

2. Saya adalah ayah kepada nama pesakit yang di atas merupakan guru yang
mengajar di SK ______.

3. Makluman kepada pihak tuan bahawa penama di atas telah disyorkan oleh
pakar perubatan Hospital Sultanah Bahiyah, Alor Setar untuk mengambil suntikan
vaksin pneumococcal dari pihak swasta kerana vaksin ini tidak disediakan oleh
hospital kerajaan. Anak saya disarankan agar untuk mengambil vaksin ini kerana
masalah kesihatan yang dihadapinya.
4. Bersama-sama permohonan ini pihak saya lampirkan resit-resit bayaran
rawatan tersebut. Saya memohon jasa baik pihak tuan mempertimbangkan
pembiayaian tuntutan dari kos perubatan yang telah saya buat.
Sekian, sekian terima.

Yang Benar,

……………………………………….
( )