Tarikh:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Pengurus,
Koperasi Gemilang Siswazah Malaysia Berhad
A01-09, Jalan Sri Kenari 10
Taman Sri Kenari, 43000
Kajang Selangor Darul Ehsan
Tuan,
2. Saya mengakui bahawa niat saya ini tidak dipengaruhi oleh sebarang masalah atau apa-apa
sebab sama ada berkaitan secara langsung atau tidak langsung dengan Koperasi Gemilang Siswazah
Malaysia Berhad. Saya juga mengakui bahawa sekiranya permohonan saya ini dibenarkan, saya akan
kehilangan semua atau sebahagian hak saya terhadap Koperasi Gemilang Siswazah Malaysia Berhad.
3. Saya bersetuju untuk membenarkan Koperasi Gemilang Siswazah Malaysia Berhad untuk
menolak sebarang kos-kos yang wujud akibat permohonan saya ini daripada jumlah saham saya di
Koperasi Gemilang Siswazah Malaysia Berhad.
Sekian, terima kasih.
_____________________________
Nama :
No K/P :
No Tel :