BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN eKASIH

PEJABAT PEMBANGUNAN NEGERI PERAK (PPN PERAK) Untuk kegunaan Pejabat

(UNIT PENYELARASAN PELAKSANAAN, JABATAN PERDANA MENTERI) Permohonan daripada :
TINGKAT 8-10, BANGUNAN TABUNG HAJI, Kaunter Pejabat Daerah/ICU
JALAN KOO CHONG KONG, Pejabat ADUN/PKM
30000 IPOH PBT
No Tel: 05-2407421 / 2407437 / 2407431 Penghulu/MPKK
No Fax : 05-2497426 Lain-Lain

A ) MAKLUMAT KETUA ISI RUMAH (KIR)

1. Nama :

2. No.Kad Pengenalan :

3. Alamat Rumah :

4. Daerah :

5. Parlimen / Dun :

6. No. Telefon :

7. Status Perkahwinan :

8.Bilangan Ahli Isi Rumah

:
(termasuk KIR)

B ) MAKLUMAT PENDAPATAN ISI RUMAH (SEBULAN)

Nama Ahli Isi Rumah Yang Bekerja Sahaja

Bil Pekerjaan Pendapatan Bulanan (RM)
(termasuk KIR )
1
2

3
4
5
JUMLAH PENDAPATAN ISI RUMAH (SEBULAN)

C) MAKLUMAT BANTUAN YANG DIPERLUKAN Sila Tandakan /

1) Bantuan Bina Baru / Baik Pulih

2) Bantuan Ekonomi / Peningkatan Pendapatan

3) Bantuan Bulanan

4) Bantuan Rebat Bil Elektrik RM40

5) Bantuan iSuri
6) Lain-lain (Nyatakan) :
D) PERAKUAN / PENGESAHAN MAKLUMAT
Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan dan dinyatakan adalah benar dan sah serta diberi atas
persetujuan saya. Saya juga memperakui bahawa saya telah memahami tentang syarat-syarat permohonan pendaftaran eKasih dan saya
bersetuju bahawa permohonan saya ini boleh ditolak sekiranya didapati tidak layak. Saya juga bersetuju bahawa sekiranya maklumat yang
diberikan oleh saya adalah palsu, maka permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Nama :

No. Kad Pengenalan :

No. Telefon :

Tarikh :

E) PENGESAHAN MPKK / PENGHULU

Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan dan dinyatakan oleh penama adalah benar dan sah.

Nama :

No. Kad Pengenalan :

No. Telefon :

Tarikh :

Jawatan :

Cop :

PERMOHONAN INI : DISOKONG / TIDAK DISOKONG (Potong yang mana tidak berkaitan)

UNTUK MAKLUMAN PEMOHON

Syarat Permohonan Pendaftaran eKasih :
i) KIR adalah Warganegara Malaysia;
ii) Pendapatan Isi Rumah sebulan adalah di bawah Pendapatan Garis Kemiskinan Semasa

PENAFIAN (DISCLAIMER)
Ini merupakan pendaftaran awal sahaja. Sekiranya proses semakan mendapati pemohon layak, proses bancian akan dilaksanakan untuk
menentukan status kemiskinan dan disahkan ke dalam Sistem eKasih. *Sila kemukakan borang permohonan ini ke Pejabat Daerah atau Pejabat
Pembangunan Negeri Perak (PPN Perak) untuk tindakan selanjutnya.

***Sila sertakan bersama-sama borang ini : Sila Tandakan /

1). Salinan Kad Pengenalan Ketua Isi Rumah (KIR)

2). Salinan Kad Pengenalan Setiap Ahli Isi Rumah (AIR) Yang Tinggal Bersama

3). Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan oleh MPKK/ Penghulu

4). Sijil Nikah / Perakuan Cerai

* Sila kemukakan borang permohonan ini ke Pejabat Daerah atau Pejabat Pembangunan Negeri Perak (PPN Perak) untuk tindakan selanjutnya.