BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN

(PENJAGA / PASANGAN PENJAGA)

NAMA PELAJAR :
NO. KAD PENGENALAN :
NO. MATRIK / PELAJAR :
NAMA KURSUS / PROGRAM :
NO. TELEFON :

KEPADA: BAHAGIAN PENTADBIRAN, INSTITUT PENGAJIAN SISWAZAH (IPSIs),

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA (UiTM),
BLOK 8 HALAMAN SHAH ALAM (INTEKMA RESORT),
PERSIARAN RAJA MUDA, SEKSYEN 7,
40000 SHAH ALAM, SELANGOR.

BAPA / PENJAGA IBU / PASANGAN PENJAGA

NAMA: NAMA:
NO. K/P: NO. K/P:
PERTALIAN: PERTALIAN:
PEKERJAAN: PEKERJAAN:
PENDAPATAN: RM sebulan PENDAPATAN: RM sebulan

Dengan ini saya mengaku bahawa Dengan ini saya mengaku bahawa
keterangan yang diberikan di atas adalah keterangan yang diberikan di atas adalah
benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960. benar menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

…………..………………….. …………..…..………………..
( ) ( )
Tandatangan Tandatangan
Tarikh: Tarikh:

PENGESAHAN *

…………………………………..
( )
Tandatangan, nama, tarikh serta cop jawatan
dan jabatan pegawai yang mengesahkan

* Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Wakil Rakyat, Pegawai Kerajaan Kumpulan
Pengurusan dan Profesional (Kumpulan A), Pengamal Undang-undang, Pesuruhjaya Sumpah, Jaksa
Pendamai, Pengetua, Guru Besar (sekolah kerajaan sahaja), Pegawai Polis berpangkat ASP ke atas,
Pegawai Tentera berpangkat Kapten atau setaraf dan ke atas, Penghulu, atau Ketua Kampung.