BORANG DDA

(Peraturan 4A)
MALAYSIA
Negeri ; KELANTAN___________
Daerah ; MACHANG____________
AKTA HARTA PUSAKA KECIL(PEMBAHAGIAN) 1955
GUAMAN PEMBAHAGIAN NO JKPTG/PK/03/03/0251/2016 TAHUN 2016
Dalam hal Harta Pusaka _____WAN ABDULLAH BIN WAN DERAMAN_______ si mati
Petisyen daripada ______WAN ROHAYA BT WAN ABDULLAH______ yang beralamat di
________KG BATU 10.KADOK 16450 KETEREH.KOTA BHARU.KELANTAN________
SURAT PERSETUJUAN
Saya.........................................................................................No K/P.........................................
Yang beralamat di.......................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Dengan sesungguhnya mengaku bahawa si mati yang tersebut di atas meninggalkan harta pusaka seperti yang
berikut;
Harta Tak Alih

Perihalan dan No.Hak Bandar/Kampung/Muki

No.Lot/Petak/PT Bahagian
milik m dan Daerah

GM 1262 LOT 661 PULAI CHONDONG 1/1

GM 1506 LOT 1615 PULAI CHONDONG 1/6

GM 1108 LOT 1529 GADIING GALOH 2/3

(Jika ruang tidak tidak mencukupi,sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)
HARTA ALIH(CTH wang tunai,akaun bank,bon dsb)

BSN 03106 -29-8404120-2 RM 2193.04

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut sebagai benefit
kepada harta pusaka si mati yang tersebut di atas dan bersetuju harta pusaka si mati dibahagikan seperti yang
berikut:
*(a) selaras dengan undang-undang islam(faraid) bagi orang islam)*/ Akta
Pembahagian 1958(Akta 300)(bagi orang bukan Islam);
*(b) secara sepersetujuan seperti dalam jadual di bawah;
*(c) menyerahkan seluruh bahagian dan kepentingan saya dalam harta pusaka
Kepada........................................................................................................... dan
Bahawasanya saya mengisytiharkan bahawa saya tidak mempunyai hak atau
tuntutan ke atas harta pusak tersebut.
3. saya dengan ini mengakui bahawa Surat Persetujuan ini bukan bagi maksud melantik wakil semasa
pendengaran atau melantik pentadbir bagi harta pusaka si mati yang tersebut di atas.
4. Saya dengan ini mengakui bahawa pernyataan di atas adalah benar dan faham sepenuhnya kesan
persetujuan yang saya berikan bersama-sama Surat Perjanjian ini dan yang saya ditandatangani

..............................................................................
(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)
Dihadapan saya,
Tarikh;..............................................

.................................................................................
(Majistret,Pentadbir Tanah,Pesuruhjaya Sumpah
Atau Notari Awam)
 JADUAL 1
MALAYSIA
Negeri ;KELANTAN

HARTA TAK LAIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

Harta Tak Alih

Perihalan dan Bandar/Kampung/

Nama Pihak-Pihak Bahagian
No.Hak milik Mukim dan Daerah

GM 1262 PULAI CHONDONG Wan Ahmad Qayyum b.W 1/1

Mahmod
GM 1506 PULAI CHONDONG Wan Radin Wan Abdullah 1/6
Wan Ahmad Asyraf b.W
Mahmod
2/3
GM 1108 GADIING GALOH -Wan Rohaya Wan Abdullah
-Wan Rohidah Wan Abdullah
-Wan Razana Wan Abdullah
-Wan Razli Wan Abdullah
-Wan Razida Wan Abdullah
-Wan Rugayah Wan Abdullah

.............................................................. ..................................................................
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret,Pentadbir Tanah,Pesuruhjaya Sumpah
Atau Notari Awam)

JADUAL II
MALAYSIA
NEGERI ;___Kelantan___

HARTA ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

PERIHALAN NAMA PIHAK-PIHAK

BSN ; BSN 03106 -29-8404120-2 WAN RADIN B.WAN ABDULLAH

RM 2193.04

........................................................................... .................................................
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret,Pentadbir Tanah,Pesuruhjaya
Sumpah Atau Notari Awam)
Tarikh ;