LAMPIRAN A

BORANG 1/2016

BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN DALAMAN

PEJABAT IMIGRESEN BANGUNAN SULTAN ISKANDAR (BSI)

NAMA : SITI ROZANNA BINTI SHAHRON

NO. K/P : 930108-01-5484
TARIKH LAHIR : 08 JAN 1993 TEMPAT LAHIR : HOSPITAL PONTIAN
TEMPAT BERTUGAS : _UNIT MACS,PEJABAT IMIGRESEN BANGUNAN SULTAN ISKANDAR
JAWATAN / GRED : PEGAWAI IMIGRESEN GRED KP19
TEMPOH BERTUGAS : 5 TAHUN
NO. TELEFON : 011-26767010 ____________________
NO. EMAIL : dania.nana93@gmail.com _____________
ALAMAT SURAT - : _02-10 BLOK 8 KUARTERS IMIGRESEN TAMAN KENANGA
MENYURAT SEMASA 81200,JOHOR BAHRU,JOHOR_______________________

PENGALAMAN BERTUGAS
SEPTEMBER
1 KAWALAN C MAC 2015
2016
2 SEPTEMBER
UNIT MACS SEKARANG
2016
3
4
5

TEMPAT BERTUGAS BARU DIPOHON

1 UNIT ASET,BANGUNAN SULTAN ISKANDAR
2
3

MAKLUMAT ISTERI / SUAMI

NAMA : ASHRAF IDHMIR BIN ABIDIN

PEKERJAAN : PENOLONG PEGAWAI PERUBATAN
MAJIKAN : KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
ALAMAT BERTUGAS : HOSPITAL SULTANAH AMINAH,JOHOR BAHRU

MAKLUMAT TANGGUNGAN ANAK ATAU IBU BAPA

ALAMAT SEKOLAH
BIL NAMA TARIKH LAHIR CATATAN
/ TASKA / RUMAH
1 AIRIS INSYIRAH RAFIKA 14.10.2012 SK TAMAN CEMPAKA
2 AN NISAA IRDHINA 03.12.2018 TASKA IMAN,BANDAR BARU OKU
UDA PENDENG
 ARAN
3

SEBAB – SEBAB MOHON BERTUKAR (SILA SERTAKAN DOKUMEN SOKONGAN, JIKA ADA)

1. Anak kedua saya memerlukan komitmen dari saya untuk setiap temujanji yang
telah ditetapkan oleh pihak hospital bagi masalah bilateral microtia dan speech
delay.
2. Permohonan ini dibuat berdasarkan jadual kerja suami saya yang tidak menentu
dan jumlah temujanji anak saya

Saya memohon bertukar ke tempat baru seperti di atas dan mengesahkan segala
maklumat tersebut adalah benar.

Sekian, terima kasih.

Tarikh : 05 Oktober 2020 ………………………….

Tandatangan Pemohon

Ulasan Ketua Kumpulan / Unit

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Tarikh : …………………………………
Tandatangan Ketua Imigresen
/ Ketua Bahagian / Cawangan/ Unit

Ulasan Ketua Pejabat

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Tarikh : …………………………………
Tandatangan Ketua Imigresen
/ Ketua Bahagian / Cawangan/ Unit