Dengan ini saya memohon kebenaran untuk menggunakan kenderaan saya sendiri dalam

menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan kilometer kelas A.
BUTIRAN PEMOHON
Nama Pegawai Jawatan
Jabatan/Unit Gred Gaji RM
Jenis Kenderaan No Kenderaan
K!asa Enjin Ke"as Perbat!an
BUTIR#BUTIR PERJA$ANAN
Tari%& Tem'at T!j!an/T!gas
Hit!ngan %m
Pergi#Ba"i%
(ebab#sebab menga'a %enderaan sa)a 'er"! dig!na%an ada"a& *
Membawa barang-barang seperti :
Membawa bersama pegawai-pegawai/kakitangan berikut :
Sebab-sebab lain : Kenderaan jabatan tiada.
Tandatangan egawai : !!!!!!!!!!!!!..!!!!. Tarikh :
PERAKUAN PENGARAH
Saya mengaku adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan beliau dalam
perjalanan tersebut di atas dan permohonan adalah diluluskan dengan syarat-syarat mengikut
perenggan ".#.$ ekeliling erbendaharaan %il. &/ '((&.
Tandatangan :
)ama *
+op ,asmi
-abatan :
!!!!!!!!!!!.!!!!!!..
Tarikh : !!!!!!!!..
P(P
oliteknik Seberang erai
'$.// ermatang auh
ulau inang
BORANG KEBENARAN MENGGUNAKAN
KEN+ERAAN (EN+IRI
0Diisi dalam & salinan1