BAHAGIAN A
PERMOHONAN UNTUK MENJALANKAN TUGAS RASMI
DI LUAR IBU PEJABAT
1.
Nama
2.
No. Kad Pengenalan :
3.
Jawatan / Gred
4.
Bahagian / Unit
5.
Alamat Pejabat
6.
Alamat tempat tugasan rasmi :
7.
Tempoh Keluar Dari :
8.
Tujuan Tugas
hingga :
(Sila Kepilkan lampiran jika ruangan tidak mencukupi)
9.
Cara pemergian dan balik :
(Jika dengan kereta sendiri, sila isikan permohonan di Bahagian B)
10.
Telefon yang boleh dihubungi :
BAHAGIAN B
PERMOHONAN UNTUK MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI
Saya memohon tugas-tugas rasmi yang di luar Ibu Pejabat tersebut dengan menggunakan kereta
sendiri oleh sebab-sebab berikut :i)
Menjalankan tugas-tugas rasmi yang lain
di beberapa tempat sepanjang perjalanan
tersebut.
ii)
Membawa pegawai-pegawai lain sebagai
penumpang yang juga menjalankan tugastugas rasmi.
iii)
Membawa bersama-sama alat-alat yang
mustahak bagi menjalankan tugas.
iv)
Tempat yang dilawati tidak mempunyai
kemudahan perhubungan/pengangkutan
awam yang sesuai.
Tandatangan Pemohon : _________________
Tarikh : ________________
Sila tandakan ( _/) di ruangan yang disediakan.
BAHAGIAN C
KELULUSAN KETUA JABATAN/PERAKUAN PEGAWAI YANG BERKENAAN.
i)
Permohonan keluar pejabat untuk urusan rasmi
DILULUS
TIDAK DILULUS
ii)
Permohonan menggunakan kereta sendiri
DILULUS
TIDAK DILULUS
iii)
Tuntutan perjalanan adalah diluluskan secara:
PERKIRAAN KILOMETER
TAMBANG GANTIAN
Tandatangan :
Pegawai
___________________
Nama
___________________
Jawatan
___________________
Tarikh
___________________