PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

KABUPATEN BATNGHARI
RUMAH SAKIT
SEKRETARIAT:JL.Prof. dr. Sri Sudewi, SH- Muara Bulian, Kode POS : 36613
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BATNGHARI
RUMAH SAKIT
SEKRETARIAT:JL.Prof. dr. Sri Sudewi, SH- Muara Bulian, Kode POS : 36613
 IDENTITAS CALON KETUA DAN PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA RANTING___________

Nama : __________________________________
Tempat/ tanggal lahir : __________________________________
Pekerjaan : __________________________________
Alamat tempat kerja : __________________________________
Alamat tempat tinggal : __________________________________
No HP : __________________________________
No. Telpon Rumah : __________________________________
No. Telpon Kantor : __________________________________

Muara Bulian, ...........................2021

Yang menyatakan

Calon Pengurus Ranting__________

Ikatan Bidan Indonesia
 FAKTA INTEGRITAS

Saya Calon Pengurus Ranting________________ Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten _____________

Sebagai Organisasi Profesi Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Patuh pada AD/ART IBI;
2. Menjaga Martabat dan Menghormati Organisai Profeso IBI;
3. Patuh Terhadap Etik dan Kode Etik Profesi Bidan;
4. Mampu Berkomunikasi Secara Efektif dan Bekerjasama Tim (Networking);
5. Mempunyai Waktu Cukup Dalam Berorganisasi (5-20 Jam/Minggu);
6. Bersikap Transparan, Jujur, Obyetif dan akuntabel Dalam Melaksanakan Tugas;
7. Menghindari pertentangan kepentingan (conflie of interest)
8. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas secara konsisten;
9. Melaksanakan tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan SK PC IBI
10. Bila saya tidak memenuhi hal-hal tersebut diatas, saya besedia mendapatkan teguran lisan
dan tertulis (sesuai dengan AD/ART)

Muara Bulian, ...........................2021

Yang menyatakan

Calon Pengurus Ranting__________

Ikatan Bidan Indonesia
 PERSYARATAN PENDAFTARAN
CALON KETUA DAN PENGURUS HARIAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA

1. Mengisi formulir, identitas, pengalaman pendidikan, berorganisasi IBI, berorganisasi diluar

IBI, pengalaman di pemerintahan/swasta
2. Foto copy KTA IBI
3. Foto copy KTP
4. Foto copy STR
5. Pas foto seragam IBI berwarna latar belakang merah
 Ukuran 4x6
 Ukuran 3x4
6. Membuat visi-misi
Dikirm ke pengurus Ranting IBI RSUD HAMBA selambat-lambatnya tanggal 25 Februari 2021

Muara Bulian, ...........................2021

Pengurus Ranting RSUD HAMBA
Muara Bulian
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama :____________________________________________
Tempat dan tanggal lahir : ____________________________________________
Agama : ____________________________________________
Status pernikahan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
No. KTA : ____________________________________________
Jabatan dalam organisasi : ____________________________________________
Jabatan dalam pekerjaan : ____________________________________________
Alamat kantor : ____________________________________________
Riwayat pendidikan
 Profesi
1...........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3.. ........................................................................................................................
4. .........................................................................................................................
 Non profesi
1...........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3.. ........................................................................................................................
4. .........................................................................................................................
Riwayat pelatihan
 Teknis profesi
1...........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3.. ........................................................................................................................
4. .........................................................................................................................
  Manajerial
1...........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3.. ........................................................................................................................
4. .........................................................................................................................
 Pelatihan lain
1...........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3.. ........................................................................................................................
4. .........................................................................................................................
 Riwayat pekerjaan
1...........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
3.. ........................................................................................................................
4. .........................................................................................................................
Pengalaman Berorganisaisi :
 IBI
1. Tahun …………………Tingkat……………….Sebagai
2. Tahun …………………Tingkat……………….Sebagai
3. Tahun …………………Tingkat……………….Sebagai
 Diluar organisasi IBI
1. Tahun …………………Tingkat……………….Sebagai
2. Tahun …………………Tingkat……………….Sebagai
3. Tahun …………………Tingkat……………….Sebagai

Muara Bulian, ...........................2021

Yang menyatakan

Calon Pengurus Ranting__________

Ikatan Bidan Indonesia