Persyaratan Calon

Ketua & Pengurus Harian

Pengurus Cabang
Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Jombang
 Persyaratan Pendaftaran
Calon Ketua & Pengurus Harian
Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia

1. Mengisi Formulir, Identitas, Pengalaman pendidikan, Berorganiasi IBI, Berorganisasi di luar

IBI, Pengalaman di Pemerintahan / Swasta.
2. Foto copy KTA IBI : 1 lembar
3. Foto copy KTP : 1 lembar
4. Foto copy STR : 1 lembar
5. Pas Foto seragam IBI berwarna latar belakang merah.
 Ukuran 4 x 6 : 1 lembar dan
 Ukuran 3 R : 1 lembar.
6. Membuat Visi-Misi

Dikirim ke Pengurus Cabang IBI TERTUTUP selambat – lambatanya tanggal 13 Juni 2019, alamat
: Sekretariat Pengurus Cabang IBI Kabupaten Jombang, Perum Puri Darma Indah Blok A 1-2
Tunggorono Jombang

Jombang, 22 Mei 2019

Pengurus Cabang IBI Kabupaten Jombang

2
 Kriteria Calon Ketua dan Pengurus Harian
Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten Jombang

Kriteria Umum :
1. Syarat :
a. Anggota IBI Aktif
b. Memiliki KTA yang masih berlaku
c. Memiliki STR yang masih berlaku
d. Minimal D III Kebidanan
e. Berdomisili di Kabupaten Jombang
f. Batas usia 40 - 65 tahun

2. Pengalaman .
a. Riwayat Pendidikan
b. Pengalaman Berorganisasi di IBI
c. Pengalaman Berorganisasi diluar IBI
d. Pengalaman Kerja di Pemerintah/Swasta

3. Kepribadian
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
b. Sikap
1) Loyalitas : patuh pada AD/ART IBI
2) Inisiatif : Berwawasan luas
3) Jujur
4) Komunikatif : mampu berkomunikasi secara efektif
5) Disiplin
6) Bertanggung-jawab : Memiliki kemampuan manejemen dan jiwa kepimpinan.
7) Hubungan antar manusia : Memiliki sifat keterbukaan dan mampu mengadakan
pendekatan yang strategis.
8) Kemampuan networking
9) Mampu kerjasama tim
10) Penampilan (Fisik dan Sosial)

4. Kriteria Tambahan
Mempunyai waktu yang cukup untuk berbakti pada organisasi minimal 15-20 jam per minggu.

Jombang , 22 Mei 2019

Pengurus Cabang IBI Kabupaten Jombang

3
 IDENTITAS CALON KETUA DAN PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA KABUPATEN JOMBANG

Nama : _____________________________________
Tempat / tanggal lahir : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________
Alamat tempat kerja : _____________________________________
Alamat tempat tinggal : _____________________________________
No. HP : _____________________________________
No. Telepon Rumah : _____________________________________
No. Telepon Kantor : _____________________________________

Jombang , 22 Mei 2019

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Idonesia

4
A. PENGALAMAN PENDIDIKAN, (Dengan Melampirkan foto copy)
1. Pendidikan Profesi Bidan Terakhir, lulus tahun : ………….
 Sekolah Bidan / PPB A, B, C : ________________
 Diploma III Kebidanan : ________________
 Diploma IV Bidan Pendidik : ________________
 S – 1 Kebidanan : ________________
 S – 2 Kebidanan : ________________

2. Pendidikan Non Profesi, Terakhir Lulus Tahun : …………….

 S–1 : ________________
 S–2 : ________________
 S–3 : ________________

B. PENGALAMAN BERORGANISASI DI IBI

1. Pengurus Daerah di IBI, periode tahun : ________________
 Ketua Pengurus Daerah : ________________
 Pengurus Daerah : ________________
 Ketua Seksi : ________________
 Tim pada Seksi : ________________
 Ketua MPA/MPEB : ________________
 Ketua YBD : ________________
 Penasehat : ________________

2. Pengurus Cabang IBI, periode tahun :

 Ketua Pengurus Cabang : ________________
 Pengurus Cabang : ________________
 Ketua Seksi : ________________
 Tim pada Seksi : ________________
 Ketua MPA/MPEB : ________________
 Ketua YBD : ________________
 Penasehat : ________________
 Ketua Ranting : ________________

C. PENGALAMAN BER-ORGANISASI DILUAR IBI, (Nama Organisasi, periode tahun :

………………………………………………..)
 Ketua/Sekretaris/Bendahara/Pengurus : ________________
 Anggota : ________________

5
D. PENGALAMAN DI PEMERINTAHAN /SWASTA
1. Institusi Pendidikan (Nama Institusi, periode tahun : ……………………………………….)
 Dekan/Direktur : ________________
 Wakil Direktur / Kajur / Ka.prodi : ________________
 Kepala Urusan / Kepala Seksi : ________________
 Dosen : ________________

2. Instansi Pelayanan (Nama Instansi, periode tahun : ……………………………………..…)

 Direktur : ________________
 Wakil Direktur : ________________
 Kepala Seksi : ________________
 Kepala Ruangan/Puskesmas : ________________
 Fungsional : ________________

3. Birokrasi, (Nama…………………………………., periode tahun :……………………….)

 Direktur (Eselon 2) : ________________
 Eselon 3 : ________________
 Eselon 4 : ________________
 Fungsional : ________________

4. Legislatif ……………………………………………, periode tahun :………………………

Jombang , 22 Mei 2019.

Pengurus Cabang IBI Kabupaten Jombang

6
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Status Pernikahan :
Alamat :

Nomor KTA :
Jabatan dalam Organisasi :
Jabatan dalam Pekerjaan :
Alamat Kantor :

Riwayat Pendidikan
1. Profesi
1. …………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. Dst

2. Non Profesi
1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………....................
3. …………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………...........................................
5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. Dst

Riwayat Pelatihan
 Teknis Profesi
1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………....................
3. …………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………...........................................

7
 5. …………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………
7. Dst

 Manajerial
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………........
5. Dst

 Pelatihan Lain
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. Dst

 RiwayatPekerjaan
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
5. Dst

Pengalaman di pemerintahan / Swasta :

 Pendidikan
1. Direktur
2. Wakil Direktur
3. Kajur / Ka Prodi
4. Kaur / Seksi
5. Dosen

 Pelayanan
1. Direktur
2. Wakil Direktur
3. Kepala Seksi
4. Kepala Ruangan

8
 5. Fungsional

 Birokrasi
1. Eselon II
2. Eselon III
3. Eselon IV

 Legislatif
1. DPR RI
2. DPR Prov
3. DPR Kab/Kota

Pengalaman Berorganisasi :
 IBI :
1. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
2. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
3. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
4. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
5. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
6. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
7. Dst

 Diluar Organisasi IBI

1. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
2. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
3. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
4. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
5. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
6. Tahun ………………. Tingkat ……………………….. Sebagai …………………………..
7. Dst

 Kemampuan organisasi IBI :

1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………….
6. Dst

9
 PAKTA INTEGRITAS

Saya Calon Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten Jombang

Sebagai Organisasi Profesi Menyatakan Sebagai Berikut :
1. Patuh Pada AD / ART IBI;
2. Menjaga Martabat Dan Menghormati Organisasi Profesi IBI;
3. Patuh Terhadap Etik Dan Kode Etik Profesi Bidan;
4. Mampu Berkomunikasi Secara Efektif Dan Bekerjasama Tim (Networking);
5. Mempunyai Waktu Cukup Dalam Berorganisasi ( 15-20 Jam / Minggu );
6. Bersikap Transparan, Jujur, Obyektif dan Akuntabel Dalam Melaksanakan Tugas;
7. Menghindari Pertentangan Kepentingan (Conflie Of Interest);
8. Memberi Contoh Dalam Kepatuhan Terhadap Peraturan Perundang - Undangan Dalam
Melaksanakan Tugas Secara Konsisten;
9. Melaksanakan Tugas, Tanggung Jawab Dan Wewenang Sesuai Dengan SK PC IBI;
10. Bila Saya Tidak Mematuhi Hal –Hal Tersebut Diatas, Saya Bersedia Mendapatkan Teguran
Lisan Dan Tertulis (Sesuai Dengan AD /ART);

Jombang, …………..………… 2019

Yang Menyatakan

( )
Calon Pengurus PC IBI

10