Lampiran A

Borang Deklarasi Diri Murid

Saya bapa/ibu/penjaga _________________________ dengan ini memberi keizinan kepada
______________________ no kad pengenalan/surat beranak ________________untuk mengikuti
LAWATAN SAMBIL BELAJAR KE CAMERON HIGHLAND pada tarikh 21,22 dan 23 september 2012.
Sebarang makluman dan penelitian program akan diberitahu oleh guru yang terlibat dari masa ke
semasa.

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN ATAUPUN MAKLUMAN
NAMA :________________________________________________
HUBUNGAN :________________________________________________
ALAMAT :_________________________________________________
NO TEL :_________________________________________________

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi
Sila nyatakan anggaran tarikh imunisasi yang di ambil __/___/20__


Sila tandakan ( / ) pada ruang yang berkenaan.
situasi ya tidak Situasi Ya Tidak
Kecacatan sendi/tulang Kecederaan serius
Alahan Asma/ lelah
Masalah mental Sawan
Migrain yang melampau Lain-lain
_________________________