Anda di halaman 1dari 1

GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN SIAK 12.019


GUGUS DEPAN SIAK 12.020
BERPANGKALAN PADA SD NEGERI 10 SUNGAI TENGAH
Jl. Karya Indah Kecamatan Sabak Auh Kab. Siak Riau 28664

SURAT IZIN ORANG TUA


SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA :_______________________________________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR :_______________________________________________________

PEKERJAAN :_______________________________________________________

ALAMAT :_______________________________________________________

:_______________________________________________________
:_______________________________________________________

NO HP :_______________________________________________________

ORANG TUA DARI SISWA :_______________________________________________________

NAMA :_______________________________________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR :_______________________________________________________

KELAS :_______________________________________________________

DENGAN INI MEMBERI IZIN KEPADA ANAK SAYA UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN:
Lomba Ketangkasan pramuka Penggalang Kwarcab Siak
HARI : Jumat- Minggu
TANGGAL : 21 -24 Juli 2022
WAKTU : Kamis , 08.30 WIB S.D Minggu ,12.00 WIB

DEMIKIANLAH SURAT IZIN INI KAMI BUAT UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAI MANA MESTINYA

SUNGAI TENGAH , ………….. 20 Juli 2022


ORANG TUA SISWA

___________________________________________

__________________________________________

Anda mungkin juga menyukai