CATATAN:
1. Formulir ini digunakan untuk merekam informasi perawatan medis yang diberikan di fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes)
untuk semua kasus kematian maternal, termasuk kematian yang terkait dengan abortus/mola dan kehamilan ektopik, kematian
pada masa kehamilan, persalinan atau nifas (sampai dengan 42 hari setelah terminasi kehamilan), tanpa melihat usia gestasi atau
tempat terjadinya kehamilan.
2. Formulir ini diisi oleh dokter atau petugas kesehatan penanggung-jawab perawatan medis berdasarkan rekam medis.
3. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang dilalui oleh pasien (perawatan, proses rujukan) hingga pasien meninggal mengisi
formulir ini dengan lengkap dalam kurun waktu 3-7 hari setelah kematian teridentifikasi , kemudian dikirimkan ke sekretariat
AMP-SR di kabupaten/kota setempat.
4. Bila ada, lampirkan: salinan resume kasus dari fasilitas pelayanan kesehatan yang merujuk, otopsi verbal dan partograf.
5. Petunjuk pengisian formulir:
· Beri tanda √ atau x pada pilihan yang sesuai: YA [Y], TIDAK [T], TIDAK DIKETAHUI [TD], TIDAK BERLAKU [TB], dan [informasi]
· Beri tanda √ pada pilihan jawaban yang sesuai: [ ]
· Isilah titik-titik (…………………………..) sesuai informasi yang tersedia
· Format JAM adalah Jam/Menit, 24 jam sehari ( __ __ / __ __)
· Format TANGGAL adalah tanggal / bulan / tahun ( __ __ / __ __ / __ __ __ __)
1. IDENTITAS
A. IDENTITAS IBU YANG MENINGGAL
1.1. Nama: […………………………………………….] 1.9. Alamat KTP:
1.2. NIK: […………………………………………….] RT/RW: [………] / [………]
1.3. Umur: […………… tahun], ATAU Desa/kelurahan: [………………………………………]
Tanggal lahir: [… …/…. …./… …. …. …) Kecamatan: [……………………………………]
1.4. Berat badan: [……………... kg] Kabupaten/Kota: [………………………………………..]
1.5. Tinggi badan: […………….. cm] Provinsi: [……………………………………]
1.6. Lingkar lengan atas: [………………. cm] 1.10. Alamat domisili:
1.7. Pendidikan terakhir: RT/RW: [………] / [………]
[Tidak sekolah], [SD/MI sederajat], [SLTP/MTs sederajat], Desa/kelurahan: [………………………………………]
[SLTA/MA sederajat], [Perguruan tinggi], [TD] Kecamatan: [……………………………………]
1.8. Pekerjaan: […………..……………………] Kabupaten/Kota: [………………………………………..]
Provinsi: [……………………………………]
3.44 Transfusi tukar darah untuk kasus beda rhesus [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.45 Laparotomi [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.46 Terminasi kehamilan pervaginam tanpa instrument [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.47 Terminasi kehamilan pervaginam dengan instrument [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.48 Terminasi kehamilan dengan seksio sesarea [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.49 Masase fundus uteri [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.50 Pemberian uterotonika [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.51 Kompresi bimanual [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.52 Balon kateter [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.53 Koreksi inversion uteri [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.54 Penjahitan jalan lahir [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.55 Penjahitan B-Lynch [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
(penjahitan di uterus untuk menghentikan perdarahan
akibat atonis)
3.56 Ligasi arteri uterine/hipogastrika [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
No TINDAKAN LAINNYA YANG DILAKUKAN TANGGAL JAM TEMPAT
1. IGD
2. Kamar bersalin
3. Kamar operasi
4. Ruang rawat
5. HCU / NICU
6. Lainnya
3.57 Histeroraphy [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.58 Histerektomi [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.59 Dobutamin [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..]
3.60 Injeksi MgSO4 [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.61 Kortikosteroid [ ] __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..]
Nama [……………………………………….] Dosis [……………………..]
3.62 Antikoagulan/trombolitik:
__ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
4.14 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
PRAKTIK
KLINIK
POSKESDES/ MANDIRI RUMAH
No JENIS PELAYANAN RUMAH UTAMA/ KETERANGAN
POLINDES BIDAN/ SAKIT
PRATAMA
DOKTER
4.17 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Nama
Jabatan
Nomor HP/Telepon
Tanggal Tanda tangan