3.19 Perut
Kembung [Y] [T] [TD]
Tegang [Y] [T] [TD]
Ada benjolan [Y] [T] [TD]
3.20 Buang air besar
Tidak BAB dalam 24 jam pertama [Y] [T] [TD]
Frekuensi lebih sering dari biasanya [Y] [T] [TD]
Warna tinja seperti dempul [Y] [T] [TD]
Lendir di tinja [Y] [T] [TD]
Darah di tinja [Y] [T] [TD]
3.38. Apakah dilakukan perawatan neonatal esensial? 3.47. Apakah bayi dipuasakan? [Y] [T] [TD] [TB]
- Penundaan pemotongan tali pusat [Y] [T] [TD] 3.48. Bila YA, kapan bayi dipuasakan?
- Inisiasi menyusu dini [Y] [T] [TD] Tanggal: [__ __/__ __/__ __ __ __] Jam: [__ __/__ __]
- Antibiotik atopikalmata[Y] [T] [TD] 3.49. Apa indikasi bayi dipuasakan? ……………………………………….
- Vitamin K [Y] [T] [TD] ..…………………………………………………………………………………….
- Vaksinasi hepatitis B [Y] [T] [TD] 3.50. Apakah bayi diberi minum per-enteral? [Y] [T] [TD] [TB]
3.39. Apakah dilakukan stabilisasi? [Y] [T] [TD] 3.51. Minuman apa yang diberikan?
3.40. Bila YA, apakah bayi stabil dalam 1 jam pertama? ASI sendiri [ ] Susu formula standar [ ]
- Suhu normal (36,5-37,50C) [Y] [T] [TD] ASI donor [ ] Susu formula khusus [ ]
- Saturasi oksigen>90% [Y] [T] [TD] Susu formula khusus prematur [ ]
- Kadar gula darah≥45 mg/dL [Y] [T] [TD] 3.52. Bagaimana cara pemberiannya?
3.41. Apakah bayi mendapat resusitasi? [Y] [T] [TD] Menyusu langsung [ ]Sendok [ ] Cangkir [ ]
3.42. Adakah catatan resusitasi ? [Y] [T] [TD] Sonde (OGT) [ ] Sonde (NGT) [ ]
3.43. Bila YA, Tindakan resusitasi apa yang dilakukan? 3.53. Tuliskan dosis pemberian nutrisi (mL/kg/hari): ………………...
- Langkah awal [Y] [T] 3.54. Tuliskan asupan kalori harian (kKal/kg/hari): ……………………
- Oksigen aliran bebas [Y] [T] 3.55. Apakah bayi mendapatkan trophic feeding dan
- Ventilasi tekanan positif [Y] [T] peningkatan volume minum? [Y] [T] [TD] [TB]
- Kompresi data [Y] [T] 3.56. Apakah ada intoleransi minum? [Y] [T] [TD]
- Intubasi [Y] [T] 3.57. Apakah ada pemberian HMF? [Y] [T] [TD]
- Obat-obatan [Y] [T] 3.58. Apakah bayi mendapat nutrisi parenteral ? [Y] [T] [TD]
Bila YA, tuliskan nama obat dan dosis 3.59. Cairan parenteral apa yang diberikan?
TINDAKAN NamaYANG
[……………………………………]
DILAKUKAN SELAMA Dosis [………………………]
NEONATUS [Dekstrose 5%] DI[Dekstrose
MENJALANI PERAWATAN 7.5%]
FASYANKES INI[Dekstrose 10%]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] [Dekstrose>12.5%] [NaCl] [RL] [Dekstrose+elektrolit]
Nama [……………………………………] Dosis [………………………] 3.60. Jumlah cairan yang diberikan perhari: ………………….
- Tindakan lain: ………………………………………………………… 3.61. Nutrisi parenteral yang diberikan?
3.44. Apakah diberi alat bantu napas/oksigen? - Protein [Y] [T] [TD]
Low Flow [ ] nasal IMV [ ] CPAP [ ] - Lipid [Y] [T] [TD]
High Flow [ ] ET IMV [ ] - Elektrolit [Y] [T] [TD]
3.45. Lama pemakaian alat bantu napas: …………………. Hari - Dekstrose [Y] [T] [TD]
3.46. Bila hanya diberi oksigen, bagaimana cara pemberiannya? - Tertulis GIR [Y] [T] [TD]
Kanulnasal [ ] Nasal prong [ ] Kateter nasal [ ] 3.62. Siapa yang menyiapkan nutrisi parenteral ?
[Farmasi] [Perawat] [……………………………………………]
3.66 Transfusi tukar darah untuk kasus beda rhesus __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.67 Foto terapi __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.68 Pemberian surfaktan __ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
3.69 Pemberian antibiotik
__ __/__ __/__ __ __ __ __ __/__ __
KEHAMILAN
4.1. Status obstetric : Gravida [….] Paritas [….] Abortus [….] 4.6. Selama hamil, apakah ibu mendapatkan pemeriksaan
4.2. Jumlah janin: [1] [2] [……] USG? [Y] [T] [TD]
4.3. Apakah ibu pernah mememeriksakan kehamilan (ANC)? Kapan dilakukan? [__ __/__ __/__ __ __ __]
[Y] [T] [TD] [__ __/__ __/__ __ __ __]
4.4. Frekuensi ANC: Trimester I [………. Kali] [__ __/__ __/__ __ __ __]
Trimester II [………. Kali] 4.7. Konsumsi obat tradisional?
Trimester III [………. Kali] a. Selama hamil? [Y] [T] [TD]
4.5. Apakah selama hamil ibu menerima: b. Selama persalinan? [Y] [T] [TD]
a. Suplementasi Fe? [Y] [T] [TD] c. Selama nifas? [Y] [T] [TD]
b. Suplementasi asam folat? [Y] [T] [TD]
PERSALINAN
4.8. Lama persalinan (mulai dari ibu merasa perut mulas 4.12. Berat lahir: [………………..Gram] [TD]
(lama dan teratur) sampai melahirkan): 4.13. Pertumbuhan janin:
[………………. Jam] […………….menit] [TD] - Sesuai masa kehamilan [ ]
4.9. Pada waktu bersalin, apa yang keluar terlebih dahulu? - Kecil masa kehamilan [ ]
[kepala] [bokong] [kaki] [tangan] [TD] - Besar masa kehamilan [ ]
4.10. Cara persalinan: 4.14. Apakah terdapat kelainan bawaan? [Y] [T] [TD]
- Pervaginam [ ] Tuliskan diagnose kelainan bawaan yang ditemukan!
- Pervaginam dengan bantuan: [vacuum] [forcep] a. Kepala: […………………………………………]
Tuliskan indikasinya: [………………………………………………..] b. Punggung: […………………………………………]
- Per-abdominam [Elektif] [Emergensi] c. Mulut dan/atau bibir: [……………………………………………]
Tuliskan indikasinya: [………………………………………………..] d. Mata: [……………………………………………]
4.11. Apakah ada trauma lahir yang diperlihatkan dengan e. Telinga: [………………………………………………]
adanya jejas pada neonates akibat proses persalinan? f. Saluran pencernaan: […………………………………..…………]
[Y] [T] [TD] g. Saluran kencing: […………………………………………………]
Tuliskan diagnose kelainan bawaan yang ditemukan! h. Jantung: [……………………………………………]
a. Kepala: [……………………………………………] i. Kaki dan/atau tangan: [……………………………………………]
b. Tangan dan/atau kaki: [……………………………………………] j. Down syndrom: [……………………………………………]
c. Patah tulang: [………………………………………………] k. Kelainan metabolik: [……………………………………………]
d. Kulit memar atau luka: [……………………………………………] l. Lainnya: [……………………………………………]
l. Lainnya: [……………………………………………]
4.32 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
FASILITAS KESEHATAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KEHAMILAN, PERSALINAN DAN PASKA SALIN
PRAKTIK
KLINIK
POSKESDES/ MANDIRI RUMAH
No JENIS PELAYANAN RUMAH UTAMA/ KETERANGAN
POLINDES BIDAN/ SAKIT
PRATAMA
DOKTER
4.35 Persalinan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
6.INFORMASI TAMBAHAN
Tuliskan riwayat kronologis singkat perawatan neonatus atau ibu (untuk kasus lahir mati) selama berada di fasilitas
kesehatan ini. Hanya tuliskan kondisi yang bermakna saja, meliputi: 1.kejadian, 2.tindakan dan 3.hasil (menurut tanggal dan
jam) mulai dari saat neonatus masuk ke fasilitas kesehatan ini atau saat lahir di fasilitas kesehatan ini, selama perawatan dan
beberapa saat sebelum meninggal
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Jabatan
Telepon Email