Form 1

KUESIONER
PENGUMPULAN DATA PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

1. Enumerator/pengumpul data : ……………………………………

2. Tanggal pengumpulan data :
3. Desa : ……………………………………
4. Kecamatan : ……………………………………

I. DATA KELUARGA
A. Identitas Kepala keluarga (KK)
01. Nama KK: ………………………. 04. Agama: ……………………….
02. Jenis Kelamin
05. Pekerjaan KK:
Umur KK: ……. Tahun (lihat Kartu Keluarga)
03. Pendidikan: 1. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI
1. [ ] Tidak Sekolah 2. [ ] Petani/Berkebun
2. [ ] SD/MI 3. [ ] Pedagang/Wiraswasta
3. [ ] SLTP 4. [ ] Buruh
4. [ ] SLTA 5. [ ] Nelayan
5. [ ] Diploma/PT 6. [ ] Lain2 (sebutkan ……………)

B. Ibu (Responden)
01. Nama Ibu: ………………………. 04. Agama: ……………………….
02. Umur Ibu: ……. Tahun (lihat Kartu Keluarga) 05. Pekerjaan Ibu:
03. Pendidikan: 1. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI
1. [ ] Tidak Sekolah 2. [ ] Petani/Berkebun
2. [ ] SD/MI 3. [ ] Pedagang/Wiraswasta
3. [ ] SLTP 4. [ ] Buruh
4. [ ] SLTA 5. [ ] IRT
5. [ ] Diploma/PT 6. [ ] Lain2 (sebutkan ……………)

C. Jumlah anak dan anggota Keluarga

No. Nama Umur Pendidikan Jenis Pekerjaan Jenis Penyakit Lamanya Pengobatan
Kelamin yang pernah Sakit
diderita (3
bulan terakhir)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Praktik Komunitas Diwilayah Kecamatan Langsa Baro Tingkat III Semester V Tahun Ajaran 2022/2023
E. Ekonomi, Sosial dan Budaya Keluarga :
01. Apakah keluarga punya pendapatan tetap: 04. Fasilitas transportasi yang dimiliki:
1. [ ] Ada 1. [ ] Tidak ada
2. [ ] Tidak 2. [ ] Sepeda
3. [ ] Kendaraan roda dua
02. Jumlah total Pendapatan keluarga per bulan
4. [ ] Kendaraan roda empat
Rp ………… 05. Fasilitas hiburan yang dimiliki:
1. [ ] Televisi
03. Status kepemilikan rumah: 2. [ ] Tape recorder / Radio
1. [ ] Rumah sendiri 3. [ ] Lain2 (sebutkan ………..)
2. [ ] Bukan rumah sendiri

06. Kegiatan sosial yang diikuti:

1. [ ] Arisan
2. [ ] Pengajian
3. [ ] PKK Desa
4. [ ] Lain2 (sebutkan ………..)

II PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

01. Apabila keluarga sakit kemana berobat: 04. Kapan anggota keluarga dibawa ke tempat
1. [ ] Mengobati sendiri /Dukun pelayanan kesehatan:
2. [ ] Mantri kesehatan 1. [ ] Rutin walaupun tidak sakit
3. [ ] Dokter 2. [ ] Ketika ada gejala sakit
4. [ ] Puskesmas 3. [ ] Ketika sakit berat
5. [ ] Rumah Sakit
05. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi:
6. Lain2 (sebutkan …………..) 1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya
02. Tempat pelayanan kesehatan yang sering
dikunjungi keluarga: 06. Jenis kontrasepsi yang digunakan:
1. [ ] Posyandu 1. [ ] Pil
2. [ ] Pustu 2. [ ] Suntik
3. [ ] Puskesmas 3. [ ] Implan
4. [ ] Rumah Sakit 4. [ ] Kondom
5. [ ] Klinik/Tempat praktek Nakes 5. [ ] IUD
6. [ ] Lain (sebutkan …………..)
03. Jarak rumah dengan tempat pelayanan
kesehatan:
1. [ ] < 3 km
2. [ ] 3-5 km
3. [ ] > 5 km.

Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai :

1. [ ] Bayi (Lanjut ke form 2)
2. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 3)
3. [ ] Remaja (Lanjut Ke Form 4) Jika tidak ada, stop disini !
4. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 5)
5. [ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 6)
6. [ ] Lansia (Lanjut Ke Form 7)

Praktik Komunitas Diwilayah Kecamatan Langsa Baro Tingkat III Semester V Tahun Ajaran 2022/2023
 Form 2
DATA BAYI (1 bayi 1 form)

01. Nama Bayi : ……………………………… 15. Apakah pada usia 8-28 hari (KN-3) setelah
02. Tgl. Lahir : ……./ ……/ ……… lahir bayi ada dikunjungi oleh tenaga
03. Berat Badan waktu lahir : ……. Kg kesehatan?
04. Berat Badan Sekarang : ……. Kg 1. [ ] Tidak (alasan ……………………..)
2. [ ] Ada
05. Panjang Badan waktu lahir : ………. Cm
16. Apakah saat lahir bayi diberikan Vitamin K?
1. [ ] Tidak (alasan ……………………..)
06. Jenis Kelamin:
2. [ ] Ya
1. [ ] Laki
2. [ ] Perempuan
17. Kapan pertama kali bayi diberi makanan
07. Apakah Bayi punya KMS: selain ASI:
1. [ ] Tidak 1. [ ] Sejak lahir
2. [ ] Ada 2. [ ] Setelah 6 bulan

08. Apakah sudah mendapat Vit. A: 18. Apakah Balita mendapat PMT:
1. [ ] Tidak 1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya (dimana ……………….) 2. [ ] Ya (Jenisnya….. ……………….)

09. Apakah saat lahir bayi dilakukan IMD? 19. Frekuensi pemberian makan sehari :
1. [ ] Tidak (alasan ……………………..) 1. [ ] 1 kali
2. [ ] Ya 2. [ ] 2 kali
3. [ ] 3 kali
10. Apakah saat setelah lahir diberi colustrum: 4. [ ] > 3 kali
1. [ ] Tidak (alasan ……………………..)
2. [ ] Ya 20. Apakah bayi ada di imunisasi:
1. [ ] Tidak
11. Apakah bayi diberikan ASI eklusif : 2. [ ] Ya (dimana ……………….)
1. [ ] Tidak (alasan ……………………..)
2. [ ] Ya
21. Status Imunisasi:
12. Apakah saat ini masih diberi ASI: BCG [ ] Ya [ ] Tidak
1. [ ] Tidak (alasan ……………………..) DPT 1 [ ] Ya [ ] Tidak
2. [ ] Ya DPT 2 [ ] Ya [ ] Tidak
DPT 3 [ ] Ya [ ] Tidak
POLIO 1 [ ] Ya [ ] Tidak
13. Apakah pada usia 6-48 jam (KN-1) setelah lahir POLIO 2 [ ] Ya [ ] Tidak
bayi dikunjungi oleh tenaga kesehatan? POLIO 3 [ ] Ya [ ] Tidak
POLIO 4 [ ] Ya [ ] Tidak
1. [ ] Tidak (alasan ……………………..) CAMPAK [ ] Ya [ ] Tidak
2. [ ] Ada HEPATITIS 0 [ ] Ya [ ] Tidak
HEPATITIS 1 [ ] Ya [ ] Tidak
14. Apakah pada usia 3-7 hari (KN-2) setelah lahir
HEPATITIS 2 [ ] Ya [ ] Tidak
bayi ada dikunjungi oleh tenaga kesehatan?
1. [ ] Tidak (alasan ……………………..)
2. [ ] Ada

Praktik Komunitas Diwilayah Kecamatan Langsa Baro Tingkat III Semester V Tahun Ajaran 2022/2023
 Form 3
DATA BALITA (1 balita 1 form)

01. Nama Balita : ………………………………

10. Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit. A:
02. Tgl. Lahir/Umur : ……./ ……/ …… ( tahun) 1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya (dimana ……………….)
03. Berat Badan : ……. Kg
04. Jenis Kelamin:
11. Apakah Balita ada dapat imunisasi:
1. [ ] Laki
1. [ ] Tidak
2. [ ] Perempuan
2. [ ] Ya (dimana ……………….)
05. Apakah tenaga kesehatan pernah memberikan
informasi tentang pemantauan tumbuh
kembang pada balita? 12. Apakah saat setelah lahir diberi colustrum:
1. [ ] Tidak 1. [ ] Tidak (alasan ……………………..)
2. [ ] Ada 2. [ ] Ya

06. Apakah pada usia sekarang balita sudah dapat

13. Apakah saat ini diberi ASI:
berbicara?
1. [ ] Tidak (alasan ……………………..)
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya
2. [ ] Ada

07. Apakah pada usia sekarang balita sudah dapat

14. Kapan pertama kali balita pada saat bayi
berjalan?
diberi makanan selain ASI:
1. [ ] Tidak
1. [ ] Sejak lahir
2. [ ] Ada
2. [ ] Setelah 6 bulan
08. Apakah Balita punya KMS:
15. Apakah Balita mendapat PMT:
1. [ ] Tidak
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ada
2. [ ] Ya (Jenisnya….. ……………….)
09. Apakah 3 bulan terakhir ditimbang:
1. [ ] Tidak pernah 16. Frekuensi pemberian makan sehari :
2. [ ] 1 kali 1. [ ] 1 kali
3. [ ] 2x berturut 2. [ ] 2 kali
4. [ ] 2x tidak berturut 3. [ ] 3 kali
5. [ ] 3 kali 4. [ ] > 3 kali

Praktik Komunitas Diwilayah Kecamatan Langsa Baro Tingkat III Semester V Tahun Ajaran 2022/2023
 Form 4
DATA REMAJA (Anak wanita berusia 10 - 21 tahun)

01. Nama Remaja : ………………………………

08. Bila mengalami premenstrual syndrom apa
02. Tgl. Lahir/Umur : ……./ ……/ …… ( tahun)
yang dilakukan
03. Berat Badan : ……. Kg 1. [ ] Dibiarkan
2. [ ] Minum obat yang dibeli sendiri
04. Berapa kali remaja mandi setiap hari?
3. [ ] Berobat ke tenaga kesehatan
1. [ ] 1 hari sekali
2. [ ] 2-3 kali sehari 09. Bila haid berapa kali mengganti pembalut?
1. [ ] 1 hari sekali
2. [ ] 2-3 kali sehari
05. Berapa kali remaja mengganti pakaian dalam
3. [ ] > 4 kali sehari
setiap hari?
10. Apakah remaja sudah mempunyai pacar?
1. [ ] 1 hari sekali
1. [ ] Tidak
2. [ ] 2 hari sekali
2. [ ] Ada
3. [ ] 2-3 kali sehari
11. Apakah orangtua mengetahui remaja sudah
06. Usia mendapatkan haid pertama ........ tahun
punya pacar?
1. [ ] Tidak tahu
2. [ ] Tahu
07. Apakah mengalami premenstrual syndrom
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ada

Praktik Komunitas Diwilayah Kecamatan Langsa Baro Tingkat III Semester V Tahun Ajaran 2022/2023
 Form 5
DATA IBU HAMIL

Identitas Bumil: 14. Apakah pernah periksa kadar Hb:

1. [ ] Tidak
01. Nama Bumil: ……………………………
2. [ ] Ya (berapa:….. mg%)
02. Umur Ibu: ………. Tahun
15. Apakah pernah diperiksa Tekanan Darah:
03. HPHT :
1. [ ] Tidak
04. Usia Kehamilan: ……….. bulan 2. [ ] Ya (berapa kali:….. )
05. Berat Badan sebelum hamil: ……. Kg
06. Berat Badan saat ini: ……... Kg Pola Makan Selama Hamil :
07. Gravida …….. Partus ……… Abortus ……. 16. Frekuensi makan sehari-hari:
1. [ ] Sama seperti sebelum hamil
08. LILA bumil …… cm 2. [ ] Dua kali lebih banyak
3. [ ] Tidak tentu

Pelayanan Kesehatan Bumil :

17. Apakah ada makanan tambahan selama
09. Apakah punya KMS/ Buku KIA Bumil:
hamil:
1. [ ] Tidak
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ada
2. [ ] Ya (Jenisnya:………………)
10. Apakah ada mendapat Tablet Besi:
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya ( jumlah : ………tablet) 18. Apakah ada makanan pantangan selama
hamil:
11. Apakah ada ditimbang:
1. [ ] Tidak
1. [ ] Tidak pernah
2. [ ] Ya (Apa :………………)
2. [ ] Ada tidak rutin
3. [ ] Rutin tiap bulan
10. Apakah ada imunisasi T T
Riwayat Kehamilan Sebelumnya :
:
1. [ ] Tidak pernah 19. Apakah pernah mengalami keguguran:
2. [ ] 1 kali 1. [ ] Ya (usia…..mgg. Hamil Ke ….. )
3. [ ] 2 kali 2. [ ] Tidak
11. Apakah ada pemeriksaan kehamilan 20. Kesulitan kehamilan yang pernah dialami :
1. [ ] Tidak [ ] Perdarahan
2. [ ] Ya (frekuensi:….. kali) [ ] Molahatidosa
[ ] Kelainan otak
12. Tempat pemeriksaan kehamilan:
[ ] Kejang
[ ] Dokter
[ ] Lain2 ……………..
[ ] Posyandu
[ ] Bidan 21. Jarak kehamilan sebelumnya dengan
[ ] Rumah sakit sekarang:
[ ] Puskesmas 1. [ ] < 2 tahun
[ ] Dukun 2. [ ] 2 tahun
3. [ ] > 2 tahun
13. Masalah kesehatan selama hamil:
[ ] Mual [ ] Kaki keram
[ ] Muntah [ ] Kaki kesemutan
[ ] Pusing [ ] Keputihan
[ ] Kejang [ ] Perdarahan
[ ] Sesak [ ] Mata berkunang
[ ] Oedema [ ] Lain2 …………….

Praktik Komunitas Diwilayah Kecamatan Langsa Baro Tingkat III Semester V Tahun Ajaran 2022/2023
 Form 6
DATA IBU NIFAS DAN MENYUSUI

Identitas Bufas/Buteki : 12. Cara meneteki:

1. [ ] Hanya payudara kanan
01. Nama Ibu: ……………………………
2. [ ] Hanya payudara kiri
02. Umur Ibu: ………. Tahun 3. [ ] Payudara kiri dan kanan
03. Anak Ke: ………
13. Keadaan ASI:
1. [ ] Banyak
2. [ ] Sedikit
Pelayanan Kesehatan Bufas/Buteki:
3. [ ] Tidak ada
04. Apakah mendapat vitamin A selama
nifas/menyusui : 14. Umur anak mulai disapih:
1. [ ] Tidak 1. [ ] < 6 bulan
2. [ ] Ada 2. [ ] 6 - 12 bulan
3. [ ] 1 - 2 tahun
05. Pemeriksaan kesehatan:
4. [ ] > 2 tahun
[ ] Dokter
[ ] Perawat
15. Alasan penyapihan:
[ ] Bidan
1. [ ] Anak sudah besar
[ ] Dukun
2. [ ] Ibu hamil lagi
[ ] Lain2 (sebutkan …….........)
3. [ ] ASI tidak ada lagi
06. Apakah ada makanan pantangan selama 4. [ ] Ibu sedang sakit
nifas/meneteki: 5. [ ] Lain2 (sebutkan …………….)
1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya (Apa:………………) 16. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum
menyusui bayi:
07. Porsi makan selama nifas:
1. [ ] Langsung menyusui
[ ] Meningkat
2. [ ] Mencuci tangan
[ ] Kurang
3. [ ] Membersihkan payudara dengan
[ ] Tetap
kapas basah
[ ] Tak ada nafsu makan
4. [ ] Lain2 (sebutkan …………….)
08. Apakah ibu menyusui:
1. [ ] Tidak (alasan……….......…..) 17. Tindakan ibu setelah menyusui :
2. [ ] Ya 1. [ ] Langsung ditidurkan terlentang
2. [ ] Menyendawakan
09. Umur anak masih diberi ASI:
3. [ ] Lain (sebutkan …………….)
1. [ ] 0 - 6 bulan
2. [ ] 6 - 12 bulan
18. Apakah sebelum menyusui puting diolesi
3. [ ] 12 - 18 bulan
dengan ASI :
4. [ ] 18 - 24 bulan
1. [ ] Dilakukan
5. [ ] > 24 bulan
2. [ ] Tidak
10. Frekuensi meneteki:
1. [ ] Bila anak menangis 19. Apakah mendapat Tablet besi selama nifas?
2. [ ] 8 kali/hari 1. [ ] Tidak (Alasan..........................)
3. [ ] 6 kali/hari 2. [ ] Ada
4. [ ] Lain2 (sebutkan …..............….)
11. Lamanya meneteki :
1. [ ] 5 menit
2. [ ] 10 menit
3. [ ] 15 menit
4. [ ] Lain2 (sebutkan ……………….)

Praktik Komunitas Diwilayah Kecamatan Langsa Baro Tingkat III Semester V Tahun Ajaran 2022/2023
 Form 7
DATA LANSIA

01. Nama : …………………………… 08. Pola Kebiasaan:

a. Makan:
02. Umur : …………………………….
…………………………………….
03. Jenis Kelamin: …………………………………….
1. [ ] Laki …………………………………….
2. [ ] Perempuan …………………………………….
b. Minum:
04. Keluhan Utama:
…………………………………….
…………………………….........…………
…………………………………….
………………………….........……………
…………………………………….
…………………………….........…………
c. BAB:
………………………….........……………
…………………………………….
…………………………….........…………
…………………………………….
…………………………….........…………
…………………………………….
d. BAK:
05. Riwayat Penyakit:
…………………………………….
…………………………….........…………
…………………………………….
………………………….........……………
…………………………………….
…………………………….........…………
e. Pola Aktivitas:
…………………………………….
06. Tanda Vital:
…………………………………….
a. Keadaan umum : …………………….. …………………………………….
f. Pola Istirahat:
b. Tekanan Darah : ………. mmHg
…………………………………….
c. Suhu Tubuh : ……….. οC …………………………………….
…………………………………….
d. Denyut Nadi : ….. x/menit
e. Pernafasan : ….. x/menit
f. Berat Badan : …… kg
g. Tinggi Badan : …… cm

07. Usia menopause…………. tahun

Praktik Komunitas Diwilayah Kecamatan Langsa Baro Tingkat III Semester V Tahun Ajaran 2022/2023