KUESIONER PENGUMPULAN KOMUNITAS TERPADU

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA

TAHUN 2023

1 Tanggal Wawancara
2 Kabupaten/Kota
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan
5 Dusun
6 Nomor Urut KK
7 Nama Responden
I. IDENTITAS RESPONDEN
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

II. DATA KELUARGA

A. Identitas Kepala Keluarga
No KK : ……………………
1. Nama KK : ……………………
2. Umur KK : ……………. Tahun 4. Agama : ……………………..
3. Pendidikan : …………………… 5. Pekerjaan KK : ……………………..
1. [ ] Tidak Sekolah 1. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI
2. [ ] SD/MI 2. [ ] Petani/Berkebun
3. [ ] SLTP 3. [ ] Pedagang
4. [ ] SLTA 4. [ ] Buruh
5. [ ] Diploma 5. [ ] Nelayan
Lain-lain
6. [ ] Sarjana 6. [ ]
(Sebutkan………………)

B. Identitas Ibu
1. Nama Ibu : ……………………
2. Umur Ibu : ……………. Tahun 4. Agama : ……………………..
3. Pendidikan : …………………… 5. Pekerjaan Ibu : ……………………..
1. [ ] Tidak Sekolah 1. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI
2. [ ] SD/MI 2. [ ] Petani/Berkebun
3. [ ] SLTP 3. [ ] Pedagang
4. [ ] SLTA 4. [ ] Buruh
5. [ ] Diploma 5. [ ] Nelayan
6. [ ] Sarjana 6. [ ] IRT
Lain-lain
7. [ ]
(Sebutkan………………)
C. Jumlah anak dan anggota Keluarga
Jumlah Balita (>12 bln-60
1. Jumlah anggota keluarga : …… orang 5. : …… orang
tahun)
Jumlah Remaja (>12 -25
2. Jumlah anak (>5-12 tahun) : …… anak 6. : …… orang
tahun)
Jumlah Lansia (>46
3. Jumlah Bayi (0-12 bulan) : …0… orang 7. : …… orang
tahun)
Jumlah Dewasa (26 -45
4. : …….. orang 8. Jumlah lainnya :
Tahun)

Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 6 bulan terakhir)

Jenis penyakit
Nama anggota Lamanya Kriteria Penyakit
No yang pernah Pengobatan
keluarga yang sakit Sakit
diderita Menular Tdk Menular
D. Ekonomi, Sosial dan Budaya Keluarga
Jika Ya, Sumber Penghasilan yang
1. Apakah keluarga punya pendapatan tetap? 6
dimiliki
1. [ ] Ada 1 [ ] Sawah
2. [ ] Tidak Tetap 2 [ ] Kebun
2. Pendapatan keluarga per bulan Rp ……… 3 [ ] Empang
1. [ ] < 2.000.000 4 [ ] Lainnya, Sebutkan ………..
2. [ ] 2.0000.0000-4.000.000 5 [ ] Tidak Ada
3. [ ] > 4.000.000
7 Status kepemilikan rumah?
3. Fasilitas Hiburan yang dimiliki? 1. [ ] Rumah sendiri
1. [ ] Televisi 2. [ ] Bukan rumah sendiri
2. [ ] Tape Recorder Fasilitas transportasi yang dimiliki?
3. [ ] Radio 1. [ ] Tidak Ada
4. [ ] Lain-lain (Sebutkan…………..) 2. [ ] Sepeda
4. Bagaimana tingkat pendapatan terhadap
3. [ ] Kendaraan roda dua
pemenuhan kebutuhan?
1. [ ] Tidak Cukup 4. [ ] Kendaraan roda empat
2. [ ] Cukup 8. Kegiatan sosial yang diikuti?
3. [ ] Lebih dari Cukup 1. [ ] Arisan
5. Apakah Bapak/Ibu memiliki sumber [ ] Pengajian
penghasilan lain ? 2.
1. [ ] Ya 3. [ ] PKK Desa/kelurahan
2. [ ] Tidak 4. [ ] Lainnya, Sebutkan …………
I. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Bentuk bangunan rumah 10. Tempat buang air besar (BAB)
1. [ ] Papan/kayu 1. [ ] Sungai /kolam
2. [ ] Semi permanen 2. [ ] Kebun/sawah
3. [ ] Permanen 3. [ ] MCK umum
4. [ ] Lain-lain (sebutkan……………..) 4. [ ] WC/jamban keluarga
2. Lain-lain
Lantai rumah? 5. [ ]
(sebutkan……………)
1. [ ] Tanah 11. Jarak septik tank/ WC dari sumber air?
2. [ ] Papan/kayu 1. [ ] Kurang 9 meter
3. [ ] Semen 2. [ ] ≥ 9 meter
12. Bagaimana cara ibu/bapak membuang
4. [ ] Tegel
sampah sampah?
5. [ ] Keramik 1. [ ] Dikumpul lalu dibakar
6. [ ] Lain-lain (sebutkan……………) 2. [ ] Dikumpul lalu ditimbun
3. Di kebun/sawah/tempat
Penerangan yang digunakan? 3. [ ]
terbuka
1. [ ] Lampu minyak 4. [ ] Di pekarangan rumah
Dibungkus lalu di buang di
2. [ ] Listrik
TPA
3. [ ] Lain-lain (sebutkan……………..) Lainnya sebutkan ………
2. [ ] Listrik
13. Cara pengolahan air minum?
4. Dimasak , Air isi Ulang
Ventilasi rumah? 1. [ ]
(gallon)
1. [ ] Tidak ada ventilasi 2. [ ] Tidak dimasak
Lain-lain
2. [ ] Ada tidak mencukupi 3. [ ]
(sebutkan……………)
14. Apakah air yang digunakan memenuhi
3. [ ] Ada dan memadai syarat kesehatan, seperti tidak berwarna,
berbau dan berasa?
1. [ ] Tidak
5. Apakah ruang dapur terpisah dari ruang
2. [ ] Ya
lainnya?
 15. Jarak tempat pembuangan air limbah
1. [ ] Ya
dengan sumber air?
2. [ ] Tidak 1. [ ] < 10 meter
6. Sumber air keluarga? 2. [ ] ≥ 10 meter
1. [ ] Air sungai/kolam 16. Apakah ada hewan ternak?
2. [ ] Air hujan 1. [ ] Tidak ada
Ya
3. [ ] Air sumur/mata air 2. [ ]
( Sebutkan………………….)
4. [ ] Sumur pompa 17. Letak kandang ternak?
5. [ ] PAM/ledeng 1. [ ] Dalam rumah
6. [ ] Lain-lain (sebutkan……………..) 2. [ ] Dikolongan rumah
7. Menempel dengan dinding
Jenis WC keluarga? 3. [ ]
rumah
Terpisah dari rumah (……
1. [ ] WC cemplung 4. [ ]
m)
2. [ ] Leher angsa

8. Jumlah Pengeluaran Pangan (Dalam 1 18. Bahan Bakar yang dipakai untuk
bulan): memasak
……………………………………………………
1. [ ] Minyak Tanah
…..
2. [ ] Kayu Bakar
9. Jumlah Pengeluaran Non Pangan (Dalam 1 3. [ ] Gas
bulan): ………………………………………….. 4. [ ] Listrik
Lainnya, Sebutkan
5 [ ]
……………………..

II. PEMANFAATAN PEKARANGAN

1. Apakah ada lahan pekarangan? 2. Apakah pekarangan dimanfaatkan?
1. [ ] Tidak 1. [ ] Tidak
2. [ ] Ya 2. [ ] Ya
3. Jenis tanaman dipekarangan rumah
1. [ ] Sayuran
2. [ ] Tanaman obat
3. [ ] Buah-buahan
4. [ ] Bunga
5. [ ] Semua jenis tanaman
6. [ ] Tempat pemeliharaan hewan ternak

III. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

3 Jarak rumah dengan tempat pelayanan
1. Apabila kelurga sakit kemana berobat?
. kesehatan?
1. [ ] Mengobati sendiri 1. [ ] < 3 km
2. [ ] Dukun 2. [ ] 3-5 km
3. [ ] Mantri kesehatan 3. [ ] >5 km
4 Kapan anggota keluarga dibawa ke tempat
4. [ ] Dokter
. pelayanan kesehatan?
Lain-lain
5. [ ] 1. [ ] Rutin walaupun tidak sakit
(sebutkan……………..)
2. Tempat pelayanan kesehatan yang sering
2. [ ] Ketika ada gejala sakit
dikunjungi?
1. [ ] POSYANDU/POLINDES 3. [ ] Ketika sakit berat
2. [ ] PUSTU
 3. [ ] PUSKESMAS
4. [ ] Rumah Sakit
5. [ ] Klinik/tempat praktik Nakes
6. [ ] Lain-lain (sebutkan……………)

IV. GIZI KELUARGA

1. Berapa kali keluarga ini makan dalam sehari Jenis sayuran yang paling sering dikonsumsi
3. oleh keluarga ini ?
(Makanan Utama)
1. [ ] Sayuran berwarna hija
1. [ ] 1 Kali (kangkong, bayam, dsb )
2. [ ] Sayuran berwarna kekuningan
2. [ ] 2 Kali (wortel, labu dsb)
3. [ ] Sayuran tidak berwarna
3. [ ] 3 Kali (Kol,tauge, dsb)
4. [ ] 4 Kali 4. [ ] Lainnya, sebutkan …………
5. [ ] > 4 Kali
2 Jenis makanan yang paling sering Apakah ada makanan yang pantang
4.
dikonsumsi dalam keluarga ini ?
1. [ ] Beras 1. [ ] Ya, sebutkan ………………
2. [ ] Jagung Alasannya …………………..
3. [ ] ubi 2. [ ] Tidak
4. [ ] Lainnya , sebutkan ………

APAKAH KELUARGA SAAT INI MEMPUNYAI:

1. [ ] Bayi (Lanjut Ke Form 1)
2. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2)
3. [ ] Ibu hamil (Lanjut Ke Form 3)
4. [ ] Ibu nifas/ibu menyusui (Lanjut Ke Form 4) Jika Tidak ada STOP disini
5. [ ] Pasangan Usia Subur (Lanjut Ke Form 5)
6. [ ] Lansia (Lanjut Ke Form 6)
7. [ ] Remaja putri (Lanjut Ke Form 7)
8. [ ] Pengobatan (Lanjut Ke Form 8)

Keterangan *) jika > 1 Balita dalam keluarga pilih balita termuda

FORMAT 1

DATA BAYI (Umur 0-12 Bulan )

1. Nama Bayi : ……………………

2. Umur Bayi : …………………… Tanggal lahir : ………………….
3. Jenis Kelamin :[ ] Laki-laki [ ] Perempuan
4. BB/PB saat ini : ……….gram/…….cm
15. Apakah ASI segera diberikan setelah
5. Usia kehamilan saat lahir?
lahir?
1. [ ] < 37 Minggu ( Prematur) 1. [ ] Ya
[ ] 37- 42 Minggu (Mature) 2. [ ] Tidak (Mulai
2. kapan…..hari/minggu/bulan)
*coret yang tidak perlu
3. [ ] 42 minggu (Postmatur) 3. [ ] Susu Formula/minuman lain
4. [ ] Tidak tau 4. [ ] ASI tidak lancar keluar
6. Berat badan lahir 5. [ ] Bubur/ makanan lain
16. Apakah bayi sudah diberikan Makanan
1. [ ] < 2500 gram
Pendamping ASI?
2. [ ] 2500-4000 gram 1. [ ] Ya
3. [ ] >4000 gram [ ] Usia < 6 bulan
4. [ ] Lupa [ ] Usia > 6 bulan
7. Kunjungan ke POSYANDU 2 [ ] Tidak, Alasannya ……….
1. [ ] Ya 17. Apakah bayi sudah diimunisasi?
2. [ ] Tidak 1. [ ] Ya
8. Kepemilikan KMS 2 [ ] Tidak
1. [ ] Ya
17. Apakah anak ibu pernah sakit dalam satu
2. [ ] Tidak
bulan terakhir ?
9. Apakah KMS terisi lengkap? 1. [ ] Ya
1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak
2. [ ] Tidak
10 Jika KMS hilang apakah memiliki KMS 18 Jika Ya, kemana ibu membawa anak ibu
. cadangan? jika sakit ?
1. [ ] Ya 1. [ ] Dukun
2. [ ] Tidak 2. [ ] Puskesmas/Pustu
11 Apabila tidak memiliki KMS, apakah
karena merasa tidak perlu? 3. [ ] Polindes/poskesdes
.
1. [ ] Ya 4. [ ] Rumah Sakit
Rumah
2. [ ] Tidak 5. [ ]
bidan/perawat/manteri
12 Apabila tidak memiliki KMS, apakah
6. [ ] Di Rumah saja
. karena tidak diberi petugas?
1. [ ] Ya 7. [ ] Lainnya, sebutkan…….
2. [ ] Tidak
13 Pemberian Vitamin A 20 Apakah ibu pernah membawa anak ke
. posyandu ?
1. Ya 1. [ ] Ya
[ ] 6 bulan 2. [ ] Tidak
[ ] >6 bulan 21. Pelayanan yang didapatkan di posyandu
 2. Tidak [ ] Penimbangan Balita
[ ] Tidak pernah diberikan [ ] Pemberian Imunisasi
[ ] Belum cukup umur [ ] Penyuluhan Kesehatan
[ ] Tidak tahu manfaatnya [ ] Pemberian Makanan
tambahan
14 Apakah bayi diberikan ASI? [ ] Pemberian Vitamin A
.
1. [ ] Ya [ ] Lainnya , Sebutkan …..
2. [ ] Tidak
22. Status IMUNISASI
[
1. BCG dan Polio 1 Ya [ ] Tidak
]
[
2. DPT-HB-Hib 1 dan Polio 2 Ya [ ] Tidak
]
[
3. DPT-HB-Hib 2 dan Polio 3 Ya [ ] Tidak
]
[
4. DPT-HB-Hib 3 dan Polio 4 Ya [ ] Tidak
]
[
5. Campak Ya [ ] Tidak
]
FORMAT 2

DATA BALITA (Umur > 12 Bulan - 60 Bulan )

1. Nama Balita : ……………………

2. Umur Balita : …………………… Tanggal lahir : ………………….
3. Jenis Kelamin :[ ] Laki-laki [ ] Perempuan
4. Berat Badan : ………….. Kg
Frekuensi pemberian makanan dalam
5. Apakah pergi ke POSYANDU 14.
sehari
1. [ ] Ya 1. [ ] 1 kali
2. [ ] Tidak 2. [ ] 2 kali
6. Apakah memiliki buku KIA? 3. [ ] 3 kali
1. [ ] Ya 4. [ ] >3 kali
2. [ ] Tidak 15. Apakah balita diberikan imunisasi?
7. Apakah buku KIA terisi lengkap? 1. [ ] Ya
1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak
16. Pada usia berapa anak ibu tidak diberi asi
2. [ ] Tidak
lagi ? ……………. Tahun
8. Jika KMS hilang apakah memiliki buku KIA
cadangan?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
9. Tidak memiliki KMS karena merasa tidak
perlu?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
10. Tidak memiliki KMS karena tidak diberi
petugas?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
11. Apakah balita diberikan Vitamin A?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
12. Apakah diberikan ASI Eksklusif mulai lahir
sampai 6 bulan?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
13. Apakah balita diberikan makanan
pendamping ASI setelah 6 bulan?
1. [ ] Ya ( Jenisnya…………..
2. [ ] Tidak
16. Status IMUNISASI
1. BCG dan Polio 1 [ ] Ya [ ] Tidak
2. DPT-HB-Hib 1 dan Polio 2 [ ] Ya [ ] Tidak
3. DPT-HB-Hib 2 dan Polio 3 [ ] Ya [ ] Tidak
4. DPT-HB-Hib 3 dan Polio 4 [ ] Ya [ ] Tidak
5. Campak [ ] Ya [ ] Tidak
FORMAT 3
DATA IBU HAMIL

1. Nama Ibu : ……………………

2. Umur Ibu : …………… Tahun
3. Usia ibu menikah : …………… Tahun
:……………
4. Usia Kehamilan
bulan/minggu
5. BB sebelum hamil : …………… Kg
6. BB saat ini : …………… Kg
7. Gravida……….Partus…………Abortus……….
8. Apakah ibu memiliki Buku KIA? 18. Apakah pernah periksa kadar Hb?
Ya ( berapa :……...…mg
1. [ ] Ya 1. [ ]
%)
2. [ ] Tidak 2. [ ] Tidak
Apabila ada Buku KIA 19. Apakah pernah diperiksa tekanan
9. apakah digunakan? darah?
1. [ ] Ya 1. [ ] Ya ( berapa kali ..…….)
2. [ ] Tidak 2. [ ] Tidak
Apakah ibu mendapatkan Tablet tambah 20.
10. darah? Frekuensi makan sehari-hari?
Sama seperti sebelum
1. [ ] Ya ( Jumlah………. tablet) 1. [ ]
hamil
2. [ ] Tidak 2. [ ] Dua kali lebih banyak
11. Apakah ibu imunisasi TT? 3. [ ] Tidak tentu
21. Apakah ada makanan tambahan
1. [ ] Tidak pernah
selama hamil?
2. [ ] 1 kali 1. [ ] Ya, Jenisnya…………
3. [ ] 2 kali 2. [ ] Tidak
22. Apakah ada makanan pantangan
12. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
selama hamil?
1. [ ] Ya (Frekuensi……… kali) 1. [ ] Ya ( Apa ………………
2. [ ] Tidak 2. [ ] Tidak
Tempat pemeriksaan kehamilan? 23. Apakah pernah mengalami
13.
keguguran?
1. [ ] POSYANDU 1. [ ] Ya, Uk ….mg, hamil ke..
2. [ ] PUSTU 2. [ ] Tidak
24. Jarak kehamilan sebelumnya dengan
3. [ ] PUSKESMAS
sekarang
4. [ ] Rumah Sakit 1. [ ] <2 tahun
5. [ ] Klinik/tempat praktik Nakes 2. [ ] 2 tahun
6. [ ] Lain-lain (sebutkan…………… 3. [ ] >2 tahun
Apakah ibu mengalami Masalah kesehatan
14. selama hamil?(seperti mual, muntah, pusing, PERSIAPAN PERSALINAN
sesak, bengkak, perdarahan, dll)
Bagaimana rencana persalinannya,
1. [ ] Ya 25.
ditolong oleh siapa?
2. [ ] Tidak 1. [ ] Tenaga kesehatan
Apakah ibu mengetahui tanda-tanta bahaya
15. dalam kehamilan ? 2. [ ] Non Nakes
Persiapan teknis (dana,
1. [ ] Ya, sebutkan…………….. 26.
perlengkapan, transportasi, dll)
2. [ ] Tidak 1. [ ] Sudah
16. Apakah kehamilan direncanakan? 2. [ ] Belum
Usia ibu saat melahirkan anak
1. [ ] Ya 27.
pertama ……………. Tahun
2. [ ] Tidak
17. Perawatan payudara selama hamil?
Ya,
1. [ ]
caranya………………
2. [ ] Tidak
FORMAT 4
DATA IBU NIFAS DAN IBU MENYUSUI

I. DATA IBU NIFAS (sampai dengan 40

II. DATA IBU MENYUSUI
hari)
1. Nama Ibu : …………………… 1. Nama Ibu : ……………………
2. Umur Ibu : …………… Tahun 2. Umur Ibu : …………… Tahun
3. Anak ke : …………… 3. Anak ke : ……………
4. Nifas hari ke : …………… 4. Apakah ibu menyusui?
5. Jenis persalinan : …………… 1. [ ] Ya
Tidak (Alasan
6. Penolong persalinan : …………… 2. [ ]
…………………)
7. Penyulit persalinan : …………… 5. Umur anak yang masih diberi ASI?
Keluhan selama
8. : ……………. 1. [ ] 0 – 6 bulan
nifas
9. Apakah ibu mendapatkan Vitamin A? 2. [ ] 6 – 12 bulan
1. [ ] Ya 3. [ ] 12 – 18 bulan
2. [ ] Tidak 4. [ ] 18 – 24 bulan
10. Apakah ibu mendapat kunjungan pada masa
5. [ ] >24 bulan
nifas oleh tenaga kesehatan?
Ya ( Berapa 6.
1. [ ] Bagaimana Frekuensi menyusui?
kali……………………….)
2. [ ] Tidak 1. [ ] Bila anak menangis
11. Apakah ada tanda bahaya yang ibu alami
selama masa nifas? Seperti sakit kepala hebat,
2. [ ] 8 kali/hari
payudara bengkak, perdarahan banyak,
pandangan kabur, bengkak dan demam.
1. [ ] Ya , Sebutkan…………… 3. [ ] 6 kali/hari
2. [ ] Tidak 4. [ ] Sewaktu-waktu
12. Obat-obatan/Zat (termasuk jamu) yang
7. Lamanya menyusui?
dikonsumsi selama nifas?
1. [ ] Ya , Sebutkan…………… 1. [ ] 5 menit
2. [ ] Tidak 2. [ ] 10 menit
13. Apakah ada makanan pantangan selama
3. [ ] 15 menit
nifas?
Lain-lain
1. [ ] Ya , Sebutkan…………… 4. [ ]
……………………..
2. [ ] Tidak 8. Bagaiman cara menyusuinya?
14. Porsi makan selama nifas? 1. [ ] Hanya payudara kanan
1. [ ] Meningkat 2. [ ] Hanya payudara kiri
Payudara kiri dan
2. [ ] Tetap 3. [ ]
kanan
3. [ ] Kurang 9. Bagaimana keadaan ASI?
4. [ ] Tak ada nafsu makan 1. [ ] Banyak
15. Bagaimana rencana penggunaan kontrasepsi? 2. [ ] Sedikit
Sudah (Jenis
1. [ ] 3. [ ] Tidak ada
KB…………………...)
Bagaimana Tindakan yang dilakukan
2. [ ] Belum 10.
ibu sebelum menyusui?
3. [ ] Tidak ingin menggunakan KB 1. [ ] Langsung menyusui
2. [ ] Mencuci tangan
Membersihkan
3. [ ] payudara dengan
kapas basah
Mencuci tangan dan
4. [ ] membersihkan
payudara
11. Tindakan ibu setelah menyusui bayi?
1. [ ] Langsung ditidurkan
 terlentang
2. [ ] Menyendawakan
Lain-
3. [ ] lain………………………
.
Apakah ada perawatan payudara
12.
selama menyusui?
1. [ ] Dilakukan
Tidak
2. [ ]
(alasan…………………)
13 Rencana umur anak mulai disapih?
1. [ ] < 6 bulan
2. [ ] 6 – 12 bulan
3. [ ] 1 – 2 tahun
4. [ ] >2 tahun
FORMAT 5 FORMAT 6

I. DATA PUS (Pasangan Usia Subur)

II. DATA LANSIA
yang sudah menikah

:
1. Nama Ibu : …………………… 1. Nama
……………………………..
:
2. Umur Ibu : …………… Tahun 2. Umur
……………………………..
3. Jumlah anak : ……………
Apakah melakukan pemeriksaan
4. Umur anak 1 : …………… 3.
lansia?
5. Umur anak 2 : …………… 1. [ ] Ya , dimana……………
6. Umur anak 3 : …………… 2. [ ] Tidak
Apakah anda pernah mengalami gejala/
7. Apakah anda mengikuti program KB? 4.
tanda menopause?
Ya,
1. [ ] Ya 1. [ ]
sebutkan…………………
2. [ ] Tidak 2. [ ] Tidak
Jika tidak, 5. Apakah ada posyandu lansia?
alasannya……………………….
Apabila ya, Apakah jenis program KB yang
8. 1. [ ] Ya, Sebutkan………………
digunakan?
1. [ ] IUD 2. [ ] Tidak
Pil Apakah anda mengunjungi posyandu
2. [ ] 6.
lansia?
3. [ ] Suntik 1. [ ] Ya , Frekuensi……………..
4. [ ] Susuk 2. [ ] Tidak
5. [ ] Kondom/ Cup vagina
6. [ ] MOW/MOP (Steril)
KBA (MAL, Kalender, Suhu
7. [ ] Basal Tubuh, Lendir serviks,
Simptothermal)
9. Apakah alasan anda menggunakan alat
kontrasepsi KB?
1. [ ] Menunda kehamilan
2. [ ] Menjarangkan kehamilan
3. [ ] Menghentikan kehamilan
FORMAT 7

DATA REMAJA PUTRI (Umur 10-19 tahun)

Yang belum menikah

1. Nama : ……………………
2. Umur : …………… Tahun
3. Pendidikan : ……………
4. Apakah sudah haid?
1. [ ] Belum Haid
2. [ ] Sudah Haid
5. Apabila sudah haid, sejak usia berapa?
1. [ ] < 12 tahun
2. [ ] 12 – 18 tahun
6. Apakah ada gangguan haid?
1. [ ] Ya , Sebutkan……………
2. [ ] Tidak
7. Berapa kali anda mengganti pembalut dalam sehari saat haid?
1. [ ] 1 kali
2. [ ] 2 – 4 kali
3. [ ] >4 kali
8. Apakah anda tahu tentang organ reproduksi?
1. [ ] Tahu , jelaskan……………
2. [ ] Tidak
9. Apakah ada keluhan disekitar organ reproduksi interna dan eksterna?
1. [ ] Ya , Sebutkan……………
2. [ ] Tidak
10. Dengan siapa anda berkonsultasi jika ada keluhan reproduksi?
1. [ ] Keluarga
2. [ ] Nakes
3. [ ] Orang lain
4. [ ] Tidak konsultasi, alasannya………..
11. Apakah anda tahu tentang pengertian kesehatan reproduksi?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
12. Apakah anda pernah mendengar tentang PMS(Penyakit Menular Seksual)?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
13. Bagaimana pendapat anda tentang hamil di usia remaja?
1. [ ] Setuju
2. [ ] Tidak setuju
3. [ ] Tidak tahu
14. Apakah anda tahu tentang NAPZA?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
15. Apakah anda melakukan kebiasaan yang merugikan? Misalnya (merokok, minum
alkohol, narkoba)
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
FORMAT 8

PENGOBATAN

I. Penyakit dan pengobatan

1. Apakah ada anggota keluarga yang sakit 1 bulan terakhir
1. [ ] Ya, sebutkan gejalanya
2. [ ] Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit
1. [ ] Diabetes melitus (DM)
2. [ ] Hipertensi
3. [ ] Dislipidemia
4. [ ] Asam Urat
5. [ ] Lainnya, Sebutkan……..
3. Jika Ya, sudah berapa lama menderita penyakit tersebut ? ……… Tahun
4. Bagaimana cara anda untuk mengobatinya?
1. [ ] Mengabaikan
2. [ ] Ke Fasilitas Kesehatan (Rumah sakit Puskesmas, Pustu)
3. [ ] Melakukan pengobatan sendiri (menggunakan obat tradisional)
II. Pengobatan
1 Jenis obat apa sajakah yang anda sering gunakan unutk pengobatan
1. [ ] Obat Tradisional
2. [ ] Obat Kimia
2. Jika memilih obat tradisional, bagaimana anda mengolahnya?
1. [ ] Direbus
2. [ ] Dikonsumsi langsung
3. [ ] Diseduh
4. [ ] Ditempel
5. [ ] Lainnya, sebutkan …………..
3. Jika memilih obat kimia, apakah anda menggunakannya sesuai aturan pakai?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
4. Apakah anda punya tanaman obat tradisional di pekarangan rumah anda?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
5. Jika ya, sebutkan jenis tanaman dan digunakan untuk pengobatan
apa?..................................................................................................................................

III. Penyimpanan
1. Apakah anda menyimpan obat di rumah?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
2. jika ya, dimana anda menyimpannya?
1. [ ] disimpan tempat yang lembab
2. [ ] disimpan tempat sejuk, kering dan terhindar matahari
3. Apakah anda menyimpan obat jauh dari jangkauan anak-anak?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
4. Apakah anda menyimpan obat dalam kemasan aslinya dan dalam wadah tertutup rapat?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
IV.Pemusnahan
1. Apabila ingin memusnahkan obat, apakah semua label yang ada diwadah dihilangkan?
Ya
1. [ ]
2. [ ] dibuang Bersama wadah tanpa menghilangkan labelnya
2. Untuk pemusnahan obat-obatan yang berbentuk padat, apakah terlebih dahulu dihancurkan
lalu dicampur dengan tanah kemudian dimasukkan kedalam plastik lalu dibuang di tempat
sampah?
1. [ ] Ya
 Tidak
2. [ ]
3. Untuk pemusnahan cairan non antibiotik, apakah isinya dibuang kedalam kloset?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
4. Untuk pemusnahan cairan antibiotik, apakah dibuang Bersama wadah dengan menghilangkan
label ke tempat sampah?
1. [ ] Ya
2. [ ] Tidak
FORMAT 9

KUESIONER PENGETAHUAN KEBENCANAAN

NO PERNYATAAN BENAR SALAH

Bencana alam adalah Kejadian alam yang dapat menyebabkan kerusakan

1.
alam dan merugikan manusia

Menghindari atau mengurangi resiko dan mempersiapkan diri untuk

2. melakukan upaya tanggap darurat yang efektif adalah bentuk
kesiapsiagaan

Bencana yang pernah terjadi di lokasi ini adalah :

1. Gempa bumi [ ]
2. Tsunami [ ]
3. Letusan gunung api [ ]
3. 4. Gerakan tanah atau longsor [ ]
5. Banjir [ ]
6. Kekeringan [ ]
7. Cuaca ekstrim (puting beliung) [ ]
8. Gelombang ekstrim dan abrasi [ ]
9. Kebakaran hutan dan lahan [ ]
10. Epidemi dan wabah penyakit [ ]
4. Banjir adalah air sungai yang tingginya melebihi permukaan air normal
sehingga melimpah ke pemukiman penduduk.
5. Upaya untuk mencegah terjadinya banjir adalah reboisasi/ penghijauan
6. Pelatihan evakuasi bencana banjir merupakan hal yang TIDAK penting
dalam kesiapsiagaan
7. Membangun pondok sementara untuk mengungsi, di tempat aman/daerah
bukit/tempat lebih tinggi dan jauh dari sungai
8. 5 Saat banjir mematikan listrik, kompor, tungku, gas dirumah
9. Bergegas mengamankan barang-barang saat ada peringatan dini banjir.
10. Menyiapkan tindakan yang harus dilakukan oleh anggota rumah tangga
jika terjadi banjir
11. Penanaman pohon mangrove/ bakau betujuan untuk mencegah terjadinya
banjir
12. Tidak perlu meminta pertolongan saat mendengar tanda bahaya banjir
13 Membuat rencana jalur evakuasi/penyelamatan dari banjir
14. Merekonstruksi/meninggikan rumah
15 Pembuatan tanggul menggunakan tripleks untuk mencegah air masuk ke
pemukiman
16. Membantu anak-anak, ibu hamil, orang tua dan orang cacat keluar rumah
menuju ke tempat aman sementara
17 Menyimak informasi bencana banjir dari berbagai media, seperti radio,
televisi, media online, maupun sumber lain yang resmi.
18. Menyiapkan senter untuk menanggulangi pemadaman listrik, bila bencana
banjir terjadi
19 Rute evakuasi tidak dibutuhkan.
TANAH LONGSOR
1. Tanah longsor adalah salah satu jenis gerakan massa tanah atau batuan,
ataupun pencampuran keduanya, menurun atau keluar lereng akibat dari
terganggunya kestabilan tanah atau batuan penyusun lereng tersebut
NO PERNYATAAN BENAR SALAH

2. Tanah longsor dapat terjadi setelah hujan lebat yang turun secara terus
menerus
3. Tanah longsor tidak terjadi di lereng gundul dengan ketinggian terjal
4. Tanah longsor dapat merusak rumah dan bangunan
5. Melakukan penanaman pohon berakar kuat di lereng yang gundul
6. Tidak menegur orang yang menebang hutan sambarangan karena takut
dimarahi
7. Mencari informasi mengenai pemantauan tingkat kederasan hujan dan
keadaan tanah jika memasuki musim hujan
8. Ketika tebing mulai rapuh dan kerikil mulai berjatuhan merupakan tanda
akan terjadi tanah longsor dan segeralah panik
9. Mengijinkan siapa saja untuk membangun rumah atau mendirikan
bangunan disekitar tebing atau lereng
10. Sebaiknya, orang-orang Tetap menjauhi dan mengosongkan daerah yang
sudah mengalami longsor
11. Menentukan tempat berkumpul yang aman merupakan hal yang hanya
membuang waktu

12. Tidak perlu mengikuti petunjuk yang diberikan oleh tim kebencanaan
dalam upaya penyelamatan diri
13. Pelatihan dan simulasi siaga bencana tanah longsor diberikan kepada
masyarakat yang tinggal di kawasan rawan tanah longsor
14. Bekerja sama dengan tim kebencanaan dalam memberikan pelatihan dan
simulasi siaga bencana