Pewawancara - RW - RT – No.

Sampel

SURVEI DASAR GIZI

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PERENCANAAN PROGRAM GIZI (PBL-PPG)
DESA/KElurahan…………………..…..DI KECAMATAN ...............................
KABUPATEN MAROS TAHUN 2021

Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar

Jl. Paccerakkang KM. 14 Daya, Tlp./Fax. 0411510197

KADER POSYANDU
Catatan : “(Salam)…. Saya (nama) mahasiswa Jurusan Gizi Poltekkes Makassar, kami sedang berada di sini dalam
rangka surveI dasar gizi dalam rangka Praktek Belajar Lapangan Perencanaan Program Gizi di Kecamatan
............................. Kabupaten Maros Sulsel tahun 2021. Kegiatan ini merupakan bagian dari tugas mata kuliah kami
dan sudah mendapat izin dari Pemerintah Kabupaten Maros. Kebetulan ibu terpilih secara acak untuk berpartisipasi
dalam survey kami, dan wawancara ini adalah bagian dari survey kami. Jawaban ibu akan kami rahasiakan dan hanya
akan digunakan untuk kepentingan survey.

Persetujuan: Sebelum wawancara saya mulai, sebelumnya saya mohon persetujuan ibu, dengan menandatangani
atau memberikan cap jempol pada formulir ini. Selama wawancara, saya akan menanyakan beberapa pertanyaan yang
berhubungan dengan Tugas-Tugas ibu sebagai kader serta informasi lainnya yang berhubungan dengan
kegiatan di Posyandu. Partisipasi ibu dalam survey ini adalah SUKARELA, jika ibu berkeberatan ibu bisa menolak
untuk diwawancarai, tanpa ada sanksi apapun. Jurusan Gizi Poltekkes Makassar menjamin kerahasiaan informasi yang
ibu sampaikan. Dengan menandatangani atau memberikan cap jempol pada form ini, ibu setuju untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini. Jika ibu mempunyai pertanyaan, saya persilahkan.

(Tanda tangan/cap jempol)_________________ (nama) __________________(tanggal) _____________

Kami sangat menghargai partisipasi anda

Tanggal wawancara: ......./11/2021 Waktu wawancara: ............sampai............

Pewawancara
01. 03. 05.
[ ][ ]
02 04. 06.
A. IDENTITAS RESPONDEN
I. RW/DUSUN (tuliskan nama-nama dusun di desa/kelurahan)
1. 5. 8.
2. 6. 9.
3. 7. 10.
II. RT
1. RT 1 2. RT 2 3. RT 3 4. RT 4 5. RT 5 6. RT 6 7. RT 7
8. RT 8 9. RT 9 10. RT 10 11. RT 11 12. RT 12 13. RT 13 14. RT 14

Kader Posyandu | Page 1 of 4

 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

III. Data Demografi

DD1 Nama kader
DD2 Umur kader [ ][ ] tahun
DD3 Pekerjaan kader [ ]
DD4 Pendidikan kader [ ]
DD5 Agama kader [ ]
DD6 Suku ibu [ ]
DD7 Nama suami/istri
DD8 Umur suami/istri [ ][ ] tahun
DD9 Pekerjaan suami/istri [ ]
DD10 Pendidikan suami/istri [ ]
DD11 Agama suami/istri [ ]
DD12 Suku suami/istri [ ]
III.3 & III.9 Pekerjaan III.5 & III.11 Agama
1. PNS/TNI/Polri 1. Islam
2. Karyawan swasta 2. Kristen (Katolik/Protestan)
3. Pedagang (barang campuran/sayuran/ikan/barang campuran/dll) 3. Hindu
4. Pengusaha (hasil bumi/kerajinan/makanan/dll) 4. Budha
5. Petani pemilik (tambak/padi) 77. lain-lain (sebutkan....)
6. Buruh (tambak/tani/bangunan/tukang kayu/tukang batu)
7. Pensiunan III.6 & III.12 Suku
8. TKI 1. Bugis
9. Nelayan 2. Makassar
10. Sopir/tukang Ojek 3. Mandar
11. Honorer/Magang 4. Toraja
12. Ibu rumah tangga 5. Jawa
13. Tidak bekerja 6. Bali
77. lain-lain (sebutkan....) 7. Madura
77. lain-lain (sebutkan....)
III.4 & III.10 Pendidikan
1. Tidak pernah sekolah 5. Tamat SMP
2. Tidak tamat SD 6. Tidak tamat SMA
3. Tamat SD 7. Tamat SMA
4. Tidak tamat SMP 8. Perguruan tinggi
88. Tidak tahu 99. Tidak menjawab

Kader Posyandu | Page 2 of 4

 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

B. PROFIL KADER
PK1 Sudah berapa lama menjadi kader posyandu (Tahun) [ ]
Mengapa anda memilih menjadi kader posyandu?
1. Diajak teman/saudara
2. Ditunjuk oleh kepala desa/lurah/pemerintah
3. Mengharap imbalan [ ]
PK2
4. Kesadaran sendiri
77. Lainnya (Sebutkan…………………….)
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
Apakah saudara pernah mengikuti latihan/kursus kader?
RK3 [ ]
1. Ya 2. Tidak (KE PK5)
Jika ya, berapa kali dalam 3 (tiga) tahun terakhir?
1. Satu kali [ ]
PK4
2. Dua kali
3. Lebih dari dua kali
Apakah saudara setiap bulan ikut dalam kegiatan posyandu [ ]
PK5
1. Ya (Ke Bagian C) 2. Tidak
Jika tidak, dalam enam bulan terakhir berapa kali anda ikut pada kegiatan posyandu ? [ ]
PK6
1. < 4 kali 2. ≥ 4 kali
Jika tidak, mengapa saudara tidak bisa hadir setiap bulan pada kegiatan di posyandu ?
1. Sibuk/ada urusan keluarga
2. Posyandu tidak aktif
PK7 3. Tidak ada gajinyanya, capek [ ]
4. Tidak beri kepercayaan oleh petugas Puskesmas
77. Lainnya (Sebutkan…………………….)
88. Tidak tahu
C. KEGIATAN DI POSYANDU
KP1 Apakah ibu menyampaikan informasi kepada warga sebelum hari buka Posyandu?
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KP2 Apakah ibu menghubungi pemerintah setempat sebelum hari buka Posyandu?
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KP3 Apakah ibu melakukan Pendaftaran pada saat hari buka posyandu?
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KP4 Apakah ibu melakukan Penimbangan pada saat hari buka posyandu?
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KP5 Apakah ibu melakukan Pencatatan hasil penimbangan di buku register dan KMS
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KP6 Apakah ibu melakukan Penyuluhan
[ ]
1. Ya 2. Tidak
D. KETERAMPILAN PENIMBANGAN
(Minta kader menjelaskan langkah-langkah penimbangan menggunakan Dacin)
KET1 Menggantung dacin dan pastikan mata sejajar dengan batang dacin
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KET2 Memeriksa apakah dacin tergantung kuat
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KET3 Geser bandul dacin pada angka nol
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KET4 Pasang sarung timbang
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KET5 Seimbangkan Dacin dengan menggantung kantong yang berisi pasir pada ujung batang dacin
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KET6 Masukan balita ke dalam sarung timbang
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KET7 Tentukan berat badan balita
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KET8 Catat hasil penimbangan
[ ]
1. Ya 2. Tidak
KET9 Geser kembali bandul ke angka nol
[ ]
1. Ya 2. Tidak

Kader Posyandu | Page 3 of 4

 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

E. KETERAMPILAN MENGISI KMS

PKM1 Memilih KMS sesuai dengan jenis kelamin [ ]

PKM2 Mengisi bulan lahir dengan benar [bulan/tahun] [ ]

PKM3 Memplot hasil penimbangan pada grafik KMS [ ]

PKM4 Menghubungkan titik penimbangan pada bulan sebelumnya [ ]

PKM5 Menyimpulkan hasil penimbangan dengan benar [N/T] [ ]

F. PELAKSANAAN KEGIATAN PENYULUHAN

PKP1 Apakah ibu pernah melakuan kegiatan penyuluhan di Posyandu [ ]

PKP2 Jika pernah berapa kali melakukan kegiatan penyuluhan di Posyandu [ ]

G. PELAKSANAAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

PKKR1 Apakah kegiatan kunjungan rumah dilakukan berkaitan dengan tugas kader [ ]

PKKR2 Jika pernah, berapa kali dilakukan dalam sebulan [ ]

Kader Posyandu | Page 4 of 4