PROFIL LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

(TPQ, RTQ, TQA, TKQ atau PAUDQ)

1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : PAUD Al-Qur’an/Dasar/Lanjut *
2) Jenis Satuan Pendidikan : TPQ atau jenis lainnya
3) Nama Lembaga : ..............................................................................
4) Alamat Lembaga : ..............................................................................
- Provinsi : ..............................................................................
- Kabupaten : ..............................................................................
- Kecamatan : ..............................................................................
- Jalan RT/RW : ..............................................................................
- Desa/Kelurahan : ..............................................................................
- Kode Pos : ..............................................................................
- Email : ..............................................................................
- No. Telp/HP : ..............................................................................
5) Didirikan pada tanggal : ..............................................................................
6) Nama Pendiri : ..............................................................................
7) Nama Kepala LPQ: ..............................................................................
b. Organisasi Pengelola LPQ
1) Nama : ..............................................................................
2) Alamat : ..............................................................................
3) Provinsi : ..............................................................................
4) Kabupaten : ..............................................................................
5) Kecamatan : ..............................................................................
6) Jalan, RT/RW : ..............................................................................
7) Desa/Kelurahan : ..............................................................................
8) Nomor Akta Yys : ..............................................................................
9) NPWP : ..............................................................................
10) Struktur :
No Nama Jabatan Alamat

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No. Nama Tgl. Lahir Lulusan Jabatan

3. Sarana Prasarana
Jenis Jumlah Ukuran Kelayakan
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar
Ruang Ibadah
Ruang kantor
Ruang Bermain
Alat Permainan
4. Pendidikan Formal dari Kepala LPQ
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Tidak pernah < = SLTA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3
sekolah formal
*Lingkari Salah Satu

5. Pengalaman menuntut Ilmu Agama Islam di Pondok Pesantren yang dimiliki oleh Kepala/Pimpinan
0. Tidak 1. < 1 2. 1 – 3 Tahun 3. 4 – 5 Tahun 4. > 5
pernah Tahun Tahun
*Lingkari Salah Satu

6. Kategori Wilayah Lokasi

1. Pegununga 2. Pantai 3. Dataran
n
*Lingkari Salah Satu

7. Status Bangunan LPQ

1 2 3 4
Milik Lembaga/Yayasan Sewa/ Pinjam/ Lainnya .....................
Kontrak Menumpang .
*Lingkari Salah Satu

8. Kategori Ruang Belajar

1 2 3 4 5
Ruang Kelas Masjid Musholla/Langgar Rumah Pribadi Lainnya ........................
.
*Lingkari Salah Satu

9. Lembaga Pembina
1 2 3 4 5
LPPTKA-BKPRMI BADKO TPQ MA’ARIF AISYIAH Lainnya ...........................
.....
*Lingkari Salah Satu

10. Metode Belajar Yang Digunakan

1 2 3 4 5 6 7 8
Al Baghdadi Iqra’ Qira’ati Al Hattaiyah Al Taghon An-
Banjar Barqi a Nahdliyah

9 10
Yanbu’ Lainnya ...............................
a ...
*Lingkari Salah Satu

11. Materi Pembelajaran

1 2 3 4
Praktek Seni Qiro’aat Seni Kaligrafi Lainnya .................
Ibadah
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

12. Jumlah Pendidik/Ustadz Menurut Kualifikasi Pendidikan Formal dan Jenis Kelamin
Tidak < S1/D4 S1/D4 > S1 > S2
Berpendidikan
 Formal
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.

13. JumlahPendidik/UstadzMemilikiPendidikanPondokPesantrendanJumlahRombel
Lk. Pr. Jumlah Rombel

14. Jumlah Santri Menurut Jenjang Sekolah Formal Yang Sedang Diikuti dan Jenis Kelamin
Tidak Sekolah Formal RA/TK MI/SD >=MTs/SMP
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.

15. JumlahSantriMiskindanJumlahLulusanpadaTahunLalu
Lk. Pr. Jumlah Lulusan pada Tahun lalu

16. Informasi Keuangan LPQ TahunLalu

SumberUtamaPendanaan
1. Pemerintah 2. Yayasan/ 3. Orang 4. Pemilik/ Lainnya
Organisasi Tua Donatur ……………
Santri …
*Lingkari Salah Satu
17. Total Biaya Operasional Selama Tahun 2019
Rp. ................................
..

18. Iuran Orang TuaSantri per Bulan

1. Gratis 2. < = Rp. 10.000 3. Rp. 10.001 – 20.000 4. Rp. 20.001 – 30.000

5. > Rp. 30.000

*Lingkari Salah Satu

19. Rata – Rata Gaji Pengajar per Bulan

1. < = Rp. 2. Rp. 100.001 – 300.000 3. Rp. 300.001 – 500.000
100.000

4. Rp. 500.001 – 5. > Rp. 1.000.000

1.000.000
*Lingkari Salah Satu

Cilacap, ........................................... 2022

Kepala LPQ
 ................................................................
NB : Boleh diisi manual/tulis tangan